腰椎椎間板ヘルニアは整形外科外来でよくみられる疾患であり.腰痛の最も一般的な原因である。 ほとんどの患者は保存的治療で軽快または治癒するが.保存的治療が無効な患者もまだ10〜20％存在する。 近年.中国では低侵襲手術の概念が台頭し.腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲手術が徐々に流行している。 本稿では.腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲治療の臨床的進歩について概説する。
I. 経皮的手術法
1.髄核化学溶解法
髄核化学溶解法とは.特定の溶解酵素を用いて椎間板の髄核を溶解することで.椎間板と脊柱管の圧力を減少させ.神経の圧迫を緩和または解除し.症状を緩和する方法である。 しかし.米国では.化学的髄核溶解療法は.重篤な合併症と標準的椎間板摘出術よりも治療効率が低いという理由で中止されている。 そのため.その臨床的価値をさらに検証する必要があり.現在では臨床で用いられることはほとんどない。
2.オゾン髄核焼灼術
オゾンには強い酸化作用があり.髄核のプロテオグリカンを酸化させ.髄核を収縮させ.環状線維を後退させることで.神経根の圧迫を緩和させることができる。同時に.抗炎症・鎮痛作用もあり.局所の炎症状態を改善させ.腰痛や下肢痛の症状を緩和させることができる。 腰椎椎間板ヘルニア治療のためのオゾン髄核焼灼術は.安全で効果的で侵襲の少ない手術法であり.繰り返し行うことが可能である。臨床効果が満足できない場合は.椎間板鏡検査や他の手術法に変更することも可能であり.一般手術再発後の手術法選択の制限を回避することができる。 この手術の最大の欠点は再発率が高いことである。 この治療法の長所は.手術が簡単.手術時間が短い.効果が高い.入院の必要がない.安全性が高い.回復が早いなどである。 しかし.椎間板内の減圧が限定的であるため.術後短期的には症状が緩和されますが.長期的には再発率が高くなります。
4.椎間板内電気温熱療法
椎間板内電気温熱療法は.椎間板内電気温熱線維形成術とも呼ばれ.その治療原理は.局所温熱療法により線維形成組織のコラーゲン線維を変形収縮させることである。 治療原理は.局所温熱療法により環状線維組織のコラーゲン線維を変形・収縮させて断裂を治癒させ.熱により環状線維組織の外層に分布する侵害受容神経終末を不活性化させて.痛み信号の受発信能力を失わせることである。 適応は.椎間板内破裂型の椎間板性腰痛で.6ヶ月以上腰痛が持続する場合.保存的治療が無効な場合.直立挙上テストが陰性の場合.MRIで神経根の圧迫が認められない場合.椎間板造影で痛みが増悪した場合などである。 初期の研究では.安全で合併症が少なく.入院期間が短く.効果的な手術法であることが証明されている。 欠点は.椎間板内への高周波電極の設置が見えないこと.椎間板内焼灼による椎間板の体積減少に限界があること.椎間板内電気温熱療法による馬尾症候群を報告した論文があることであり.その有効性についてはさらなる臨床的観察が必要である。
5.経皮的穿刺椎間板摘出術
そのメカニズムは.髄核の一部を摘出し吸引することで.椎間板内の圧力を低下させ.椎間板周囲の神経根や疼痛受容体への刺激を緩和し.治療目的を達成するものである。 主に手動腰椎椎間板摘出術(PLD).自動腰椎椎間板摘出術(APLD)がありますが.文献によると.PLD.APLDは手術が簡単で.損傷が少なく.安全性が高く.治療効果が高く.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニア患者に適用できることが証明されていますが.PLDの実際の臨床応用はまだ広く受け入れられておらず.採用されていません。 しかし.PLDの実際の臨床応用はまだ広く受け入れられ.採用されていない。
第二に.内視鏡的手術手技
1.後方視鏡下椎間板摘出術
この手技は.内視鏡的低侵襲手技と従来の開腹手術を組み合わせたもので.後方からアプローチし.椎間板鏡で椎間板内の状態を観察し.環状鉗子で髄核を摘出する。 適応範囲は広く.LDHの診断が明らかで.3ヶ月の系統的な保存的治療が無効な場合.あるいは病歴は浅いが.痛みが強く.生活や仕事に影響があり.神経根圧迫の兆候がある場合.この手術を行うことができる。 この手術は.損傷が小さく.解剖学的構造が明瞭で.術後の回復が早く.特に術後の癒着の発生が少なく.92.8％という優秀な成績を収めています。
2.椎間孔鏡下手術
椎間孔鏡TESSYS法の治療原則は.椎間孔安全三角形と椎間板線維輪の外側に突出または脱出した髄核と増殖骨を除去することです。 神経根への圧迫が緩和され.神経圧迫による痛みがなくなる。 主に椎間孔からアプローチし.拡大して椎間孔を形成するため.ほとんどのタイプの腰椎椎間板ヘルニアに適しており.同時に脊柱管狭窄症の治療や骨棘の除去を効果的に行うことができます。 他の低侵襲術式と比較すると.現時点で最も低侵襲な手術療法であり.今後の発展が期待される新しい術式です。
Quadrant Minimally Invasive System
Quadrant Minimally Invasive Systemは.拡張可能な作業チャンネルの助けを借りて.手術領域に正確に到達し.直視下で椎体板の開口と骨髄腫の除去を完了することができ.手術外傷が少なく.術後の回復が早い.近年の新しい手術器具です。 従来の後方手術さえ完了できれば.腰椎椎間板ヘルニアはほとんどすべてQuadrant低侵襲アクセスで完了することができます。 特に.クワドラントチャンネル下での椎体間固定術は.低侵襲の特徴を保ちながら開腹手術に近い手術が可能で.手術結果もより正確です。 しかし.術後の再発椎間板ヘルニアに対するクオドラント低侵襲システムの適用は慎重に行うべきであり.重度の局所癒着のために従来の開腹手術を選択した方が安全な場合もある。
結論として.腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲手術は.外傷が少ない.出血が少ない.回復が早い.合併症が少ないなどの利点があり.その適応を完全にマスターすることで.より高い成績を収めることが可能であり.今後の発展方向である。 経皮的介入は可視化できず.完全な除圧ができず.術後再発率が高いため.整形外科での適用は比較的まれであり.腰椎椎間板ヘルニアに対しては内視鏡手術やクワドラントチャンネル手術が好まれている。 低侵襲の概念.低侵襲器具の開発.臨床経験の蓄積により.低侵襲手技の有効性はより向上し.適用範囲はさらに拡大されるであろう。