腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアなどの変性腰椎疾患の治療では.手術部位の安定性を維持し.長期的な手術成績を維持するために.除圧とともに固定術や固定術が必要となる。 しかし.研究が進むにつれて.多くの患者が体の姿勢に関連した腰痛を抱えており.体重負荷が痛みの引き金となり.痛みを悪化させることが明らかになってきた。 最新の固定技術は進歩し続け.脊椎の癒合率は約98％にまで高まったが.それに見合う臨床的改善が得られない患者もまだ多い。 腰痛の緩和には.制動が大きな要因ではないことは明らかである。 満足のいく臨床結果を得るためには.腰椎への正常な荷重伝達パターンを確立することの方が重要なのである。 一部の学者は.脊椎を「安定化」させる新しい方法.つまり固定せずに安定化させる方法について考え始めている。 動的安定化」という新しい概念が開発された。 筆者はダイナミック・ニュートラリゼーション・システム（Dynesys）を用いて42名の変性腰椎患者を治療し.その結果を以下にレトロスペクティブに分析する。
Data and Methods
I. General Data
2010年2月から2012年6月までに当科でDynesysを使用した変性腰椎症例は42例で.うち男性24例.女性18例.年齢は38歳から74歳.平均54.6歳であった。 全例が変性性腰部脊柱管狭窄症.合併症.合併症のない椎間板ヘルニアであった。 単椎症例が32例.複椎症例が10例であった。
このグループの患者は全員.腰痛や下肢痛の症状が強く.保存的治療は無効であった。 腰椎はルーチンに前方.側方.過伸展・過屈曲位でX線撮影し.手術前に腰椎MRIを行った。 組み入れ基準は.腰部脊柱管狭窄症による腰痛および間欠性跛行.単椎間板ヘルニアまたは複椎間板ヘルニアによる腰痛.変性腰椎症による腰痛.除圧術による内科的不安定症である。 腰痛の術前VASスコアは6.0±1.8点.下肢痛の術前VASスコアは7.2±1.9点.術前ODI指数は（60.4±21.5 ）％であった。 Dynesysスクリューを標準的に留置し.椎間板は温存した。 肥厚したligamentum flavumを除去し.関節上突起の内側部分を切除し.外側伏在窩を開口する。 PCU管を遮断し.PETコードをPCU管と上下のペディクルネイルの間に通し.締め付けてペディクルネイルに固定する[3]。 ドレナージチューブを両側に留置し.切開部を閉鎖した。 術後5日間と3週間は腰椎カラーを床に装着した。
患者のフォローアップとして.前屈位と後伸位で腰椎の正面と側面のX線撮影を行い.移植したセグメントの可動性.椎間板の高さ（前縁と後縁の高さの平均）.頭側の隣接セグメントの可動性を測定した。 患者の腰痛と下肢痛のVASスコアを測定し.最終フォローアップ時のODI指数を決定し.すべて術前と比較した。
Ⅳ.統計方法
データはx±sで表し.統計解析にはSPSS11.0統計ソフトを使用した。 治療前後のデータの比較にはpaired t-testを使用し.検定レベルα＝0.05.P＜0.05は統計的に有意な差とみなした。
結果
42症例は術後10～36ヵ月追跡され.平均24.7ヵ月であった。 周術期の死亡や神経学的悪化はなかった。 VAS下肢痛スコアは術前7.2±1.9点.術後1.9±1.1点であり（P<0.05 ）.満足のいく臨床成績であった。 画像上.癒合していない固定セグメントの椎間可動性は.術前（9.9±2.2°）に比べ有意に減少し（3.2±2.1°）（P<0.05）.平均範囲は2°～5°であった（図1）。 術後の椎間腔の高さは減少し.頭側の隣接セグメントの可動性は増加した（10.1±2.3 ）°が.その差は術前（8.9±3.7 ）°と比較して統計学的に有意ではなかった（P>0.05）。
考察
I. ダイネシス動的安定化システムの生体力学的特性
ダイネシスシステムは.1994年にDuboisによって初めて臨床で使用された。 チタン製のアーチネイル.ポリエチレンテレフタレート(PET)製のコードコア.ポリウレタン製のトロカール(PCUチューブ)から構成され.トロカールを介して固定コアによりアーチネイルに固定される。 Duboisの構想通り.コアは一定の張力を持ち.トロカールは圧縮に抵抗し.ピンの連結によって生じる動的な押し引きの関係が固定セグメントに安定性をもたらす。 セット全体の本質的な安定性は.曲げや剪断の力に抵抗し.ある程度の可動性を保ちながら.あらゆる面における異常な動きを制御する。 椎弓切除術を行うと.脊柱の安定性が低下し.平衡点の位置が前方に移動しますが.Dynesys固定術を行うと.屈曲.伸展.水平回転運動の大きさが著しく減少し.平衡点の位置が正常に戻ります。 生体力学的研究によると.両側の滑膜関節と棘上棘間靭帯を除去した後.固定されたセグメントと隣接するセグメントの可動性は.ダイネシス固定群ではほぼ正常であったのに対し.従来のネイルバー固定群では近位と遠位の両方の可動性が増加した。 Dynesysは後方への伸展と屈曲をそれぞれ73％と75％制限することが示されており.Dynesysが必要な安定性を提供することを示唆している。また.Dynesysの穏やかな後方への広がりは.腰椎前屈により脊柱管容積が11％.椎間孔容積が19％増加し.腰部脊柱管狭窄症の改善に役立つ。 これらの生体力学的特徴から.Dynesysシステムは変性腰椎疾患の治療に有用である可能性があります。
どんな新しい技術にも適用範囲があり.良好な臨床結果を得るための第一歩は.手術適応を明確にすることです。 経椎弓固定術であるDynesysシステムの大きな課題のひとつは.腰痛患者の痛みを和らげる能力である。 腰椎の不安定性に起因する腰痛患者の多くは.痛みを和らげるためにしっかりとした局所安定化.あるいはいわゆる360°固定を必要とするが.ある程度の可動性を持つこの装置で痛みを和らげることができるのだろうか？ Kimらは.Dynesysは腰痛の症状を軽減すると同時に.関連する組織破壊を回避することができ.変性脊椎症や脊柱管狭窄症に対する従来の固定術よりも優れた外科的治療法であると結論づけた。 しかし.Dynesys固定術が脊椎固定術より優れているかどうかについては議論がある。 少なくとも6年間の追跡調査では.腰部脊柱管狭窄症と変性腰椎症に対するDynesys固定術を併用した除圧術の長期転帰は良好で.画像評価も腰椎症の進行を止める安定性を維持するのに十分であったが.隣接するセグメントの変性の進行に改善はみられなかった。 この研究では.Dynesys固定は隣接セグメントの変性を改善しなかったと結論づけている。
Dynesysの適応症は以下の通りです：
1.比較的正常な椎間高を有する患者における腰部脊柱管狭窄症または変性性腰椎症による神経原性疼痛または腰痛.
2.腰痛の原因となる単一または複数セグメントの椎間板変性.
3.除圧術により医学的に誘発された腰椎不安定症。
3.Dynesysの臨床使用における問題点
Dynesysシステムの合併症には.スクリューの緩み.デバイスの変位.コンポーネントの摩耗や骨折.腰椎前方凸部の喪失などがある。 再置換術から回収されたDynesysシステムを研究者が分析したところ.コンポーネントの変形.摩耗.生分解が観察された。 Anandらによる総説によると.Dynesysシステムは有害な暴力因子を中和し.腰椎セグメントの可動性をある程度維持することができ.重篤な合併症は報告されていないが.その安全性.有効性.適用性については.長期追跡調査や前向き無作為化試験によってまだ確認されていない。 しかし.その安全性.有効性.適用性については.長期追跡調査や前向き無作為化試験によって確認する必要がある。