がんの痛みは肉体的.精神的.感情的に破壊的で.人々を苦しめ.尊厳を奪い.イメージを歪め.自己価値の感覚を失わせる。 がんの痛みによる精神的・霊的苦痛は.しばしば死よりもひどい。 多くの腫瘍患者は.”もし死が訪れるなら.このような苦痛の中で生きるよりも.尊厳を持って死ぬ方が本当に良い “と考えている。
確かに.肝がん末期の激痛に苦しむ焦玉露のように.自分の意志だけで痛みを抑えているような腫瘍患者には.そのような人生は質がなく.医療の人道的精神にもそぐわない。
1.がんの痛みは治療と同じくらい重要
がんの痛みは.悪性腫瘍が患者の体の組織を破壊し.神経終末を刺激することによって引き起こされる痛みである。 がんの痛みの特徴のひとつは.比較的強いことである。 患者さんはよく「生きたくなくなるような痛み」「耐え難い痛み」と表現します。また.がん性疼痛のもう一つの特徴は.持続的で長く続くことです。 現在.中国には700万人以上のがん患者がおり.毎年180万人が新たにがんを発症し.約160万人が死亡している。 そのうち51％から62％がさまざまな程度の痛みを伴い.約40％が軽度の痛み.60％が中等度または重度の痛みである。 つまり.ほとんどすべてのがん患者が.がん性疼痛という拷問に直面しているのである。
しかし.多くの患者は.病気のように見えるが病気ではない身体的な状態として.痛みを表現することに消極的であったり.表現できなかったりする。 がんの痛みは避けられない.特に進行期では痛みは避けられない」.「がんの痛みの治療は薬を飲んだり注射をしたりするだけで.良い対処法はない」と考える患者もいれば.「医師と痛みについて議論しすぎると.医師の抗腫瘍治療のための時間や労力が削られてしまう」と考える患者もいる。 また.「医師と痛みについて議論しすぎると.医師の抗腫瘍治療の時間とエネルギーが削がれる」と考える人もいれば.「医師は.患者がいつも痛みを訴えているのを聞くのが嫌で.”良い患者 “でありたいと思っているのであって.大切な家族の心配を増やすのは言うまでもない」と考える人もいる。 このような特殊な背景から.がん性疼痛患者の大多数は標準化された鎮痛治療を受けず.「対処療法」あるいは全く治療を受けずに黙って苦しんでいるのである。
患者のがん性疼痛に対する一方的な認識は.中国におけるがん性疼痛に対する医療の遅れと密接な関係があり.多くの医療従事者もがん性疼痛に対する一方的な認識を持っています。例えば.一部の医師は臨床の現場でがん性疼痛治療を無視することが多く.腫瘍が消滅またはコントロールされれば痛みは自然に消えるものであり.がん性疼痛治療は関係ないと考えています。 また.抗腫瘍治療を受けられなくなった人の中には.がん性疼痛を含むすべての治療をあきらめてしまう人も多く.有効な治療が受けられない患者も少なくない。
痛みを我慢することは.患者にとって耐え難いだけでなく.さまざまな深刻な影響を及ぼすことが証明されています。 例えば.吐き気や嘔吐.食欲不振.不安感.恐怖感.抑うつ感.人と接することへの抵抗感.体の諸機能の低下.体を動かす能力の低下などである。 例えば.中期から末期のがん患者では.痛みの割合が80％と高く.この時期.患者は大きな痛みに襲われ.苦痛に苛まれながら数年のような日々を過ごしている。 食事や移動に支障をきたすだけでなく.排尿や排便など正常な人間の生理機能も制限され.生活や治療に対する自信を失うことも少なくない。痛みは患者のQOLに明らかに影響を与えるだけでなく.治療の実施や効果にも影響を与える。
一方.がんの痛みの治療は.患者の痛みを和らげるだけでなく.生活の質を向上させ.抗がん剤治療の成功に貢献する。 医療においては.根治的な抗がん剤治療そのものは痛みをコントロールできるものの.痛みの緩和が効果を発揮するまでには時間がかかる。 そのため.根治的な抗がん剤治療が効果を発揮する前に.積極的な疼痛管理を行い.抗がん剤治療を成功させることも必要です。 また.根治的抗癌剤治療の機会を失った患者にとって.疼痛緩和治療が唯一の治療法である場合もある。疼痛緩和治療を行うことで.癌患者が長期間無痛状態で生存し.治療の機会を得ることができるからである。
したがって.がんの痛みの治療は腫瘍の治療と同じくらい重要であり.治療は早ければ早いほど良い結果が得られ.両方を同時に行うのが最善である。
したがって.腫瘍の患者さんが痛みを感じたら.我慢せずにできるだけ早く治療を受けてください。
2.がん疼痛治療における「3つのステップ」
がん疼痛治療は原則的かつ標準的な治療である。 がん疼痛治療のさまざまな手段の中で.薬物療法は最も基本的で効果的.かつ一般的に用いられる方法である。 薬物療法には.効果が高く.即効性があり.リスクが低く.費用が妥当であるという利点があるからである。 国内外で最も重要な治療原則とされているのが.1980年代に世界保健機関（WHO）が公布した.がん性疼痛に対する「3段階」の薬物治療計画である。
いわゆるがん性疼痛の3ステップ治療とは.がん性疼痛の性質と原因を適切に評価し.その程度と原因に応じて第1.第2.第3ステップで異なる鎮痛薬を選択することである。 がん患者の痛みの程度をどのように評価するのか？
がん患者が痛みを感じているかどうか.そしてその痛みがどの程度強いかを判断するには.3つのフレーズを使います。 その3つとは.「痛いか」.「我慢できるか」.「睡眠に影響があるか」です。 もちろん.がんの痛みには医学的にもっと厳しい等級付けがあり.一般的に使われている等級付けの方法は.0.1.2.3の4段階です。
グレード0：痛みがないことを示す。
グレード1（軽度）：痛みはあるが我慢できる程度で.睡眠を妨げられることなく通常の生活を送ることができる。
グレード2（中等度）：痛みは強く.我慢できず.鎮痛剤を必要とし.睡眠が妨げられる。
グレード3（重度）：痛みは強く我慢できず.鎮痛剤を必要とし.睡眠が妨げられ.受動的な姿勢（体をひねる.床に転がるなど）を伴うことがある。
治療の第一段階として.軽い痛みには解熱鎮痛剤を使用します。解熱鎮痛剤は主に鎮痛作用があり.軽い鈍い痛みに有効で.抵抗性がなく.中毒性もありません。また.抗炎症作用.解熱作用.抗血栓作用もあります。 代表的な薬剤はアスピリン.パラセタモール.フォタリンなどである。 また.胃腸の合併症や副作用を減らすために.治療中は薬を頻繁に変える必要がある。
治療の第2段階.すなわち中等度の痛みを持つ患者には.解熱鎮痛薬を補助的にオピオイド鎮痛薬と一緒に投与し.徐々に移行していく。 弱いオピオイド鎮痛薬＋非オピオイド鎮痛薬＋補助薬を使用すべきである。 代表的な薬剤はトラマドールである。 厳密に言えば.トラマドールはオピオイドではないが.オピオイド受容体に作用し.抵抗性や中毒を起こすことなく中等度の痛みに適応がある。
第3ステップの治療は.一般鎮痛薬や弱いオピオイドでは満足できなくなり.強いオピオイドを使用して第3ステップの治療に移行すべき重度のがん性疼痛患者を対象とする。 一般的に使用される薬剤にはメスカリン（モルヒネ徐放錠）があり.経口摂取ができない場合は経口投与が可能である。 その他の強力なオピオイド鎮痛薬には.モルヒネ.ダルコラックス.フェンタニルなどがある。
がん性疼痛の3段階治療は.定期的な「オンタイム」投与スケジュールに従うべきであり.「オンデマンド」アプローチ（痛みがあるときだけなど）は科学的ではない。 また.治療原則に定められた投与スケジュールに従って.個々の患者に合わせて第一段階から適切に投与すべきである。
痛みはあるが全身状態は良好な腫瘍患者の中には.進行期（末期）になって初めて鎮痛薬.特にオピオイド鎮痛薬を適用する必要があると考え.現時点では鎮痛治療を受けたがらないことが多いことが臨床的に分かっている。 この考え方は正しくない。 正しいアプローチは.患者の身体状態や生存期間にかかわらず.あらゆる種類の治療法を用いて痛みをコントロールすること（三段階鎮痛療法を含む）である。 というのも.国際保健機構が提唱している疼痛管理のための “3段階 “アプローチは万能ではないからである。 “3段階 “アプローチの核心は.痛みの程度と患者の身体状態に応じて.痛みが軽度か.中等度か.重度かによって異なる薬を投与することである。 がん性疼痛の原因は多様で複雑なため.臨床の最終段階にある重度のがん性疼痛患者の多くは.モルヒネの量を大幅に増やしても痛みを取り除くことができない。 したがって.がん性疼痛が発生したら.患者を積極的に治療することが推奨される。がん性疼痛の治療には.3段階の薬物治療計画を立てることが望ましい。疼痛が強まった場合には.専門医の指導のもとで.経口鎮痛薬の種類と量を調整すべきである。
3.オピオイド.恥ずかしがって使うな
オピオイドは中枢神経系内の侵害受容の伝導を抑制し.疼痛閾値を上昇させ.鎮痛効果を得ることができる。 オピオイド鎮痛薬の消費量は.その国や地域のがん性疼痛患者が妥当な鎮痛治療を受けているかを反映する重要な評価指標であり.現在の国際的な鎮痛薬レベルの指標はモルヒネとダルコラックスの使用比率である。
中国における麻薬の使用には特に問題がある。 鎮痛剤に含まれるオピオイドは麻薬になる可能性があるため.多くの医師は麻薬を使うことを恐れている。 加えて.患者は長期服用による中毒を恐れている。 したがって.オピオイド鎮痛薬はがん疼痛管理のための重要な鎮痛薬であるにもかかわらず.WHOのがんに対する3段階鎮痛治療の原則を実施する上での焦点であり.困難である。
中等度から重度の疼痛治療に対するオピオイドの世界的な消費量は.過去10年間で2.5倍にも増加しているが.欧米諸国に集中しており.多くの発展途上国ではがん疼痛に対するオピオイドの消費量はまだ少ない。 これに対し.国連国際麻薬統制委員会は.関係各国政府に対し.自国における疼痛治療のためのオピオイド使用に影響を及ぼす障壁を特定し.医療目的での入手可能性を向上させるための措置を講じるよう改めて要請した。
近年.中国は理事会から称賛されている。 中国におけるモルヒネの消費量は.1980年代後半には年間6.7kgであったが.現在では年間600kg以上と劇的に増加しており.長い道のりを歩んできた。 しかし.中国における麻薬の臨床応用の発展は地域によって極めてばらつきがあり.僻地における麻薬の使用レベルは非常に低い。 中国における持続的な発展の傾向を維持するためには.さらに多くのことを行う必要がある。 現在.オピオイドの消費に影響を与えている主な要因は以下の通りである：
（1）医療スタッフの痛みに対する認識や固定観念が不十分で.体系的なトレーニングが行われておらず.がん専門医の約50％ががん疼痛緩和プログラムのガイドラインに関する正式なトレーニングや教育を受けていない。
(2)中国では.がん患者への麻薬の使用に常に青信号を与えているが.各地域での政策の実行は断固としておらず.多くの地域では最も基本的なモルヒネ錠剤すら備えられておらず.中国で新たに導入された必須医薬品カタログにさえモルヒネ錠剤がなく.患者の薬物治療に直接影響を及ぼしている。
（3）中毒恐怖症」。
（3）「中毒恐怖症」。痛みを和らげるためのモルヒネが患者を中毒にするわけではないという事実を明らかにすべきである。 アンケート調査によると.医師と患者の約67％がモルヒネ中毒を心配しており.「モルヒネ恐怖症」に苦しんでいる。 中国ではモルヒネの使用が関連法規によって厳しく制限されているため.臨床的には鎮痛効果があるにもかかわらず.医師も患者もモルヒネに対して心理的抵抗感があり.できることなら使用したくないのである。
実際.がん疼痛治療でモルヒネ中毒になる人はほとんどいません。 モルヒネは鎮痛効果に上限がなく.投与量を増やすことで鎮痛効果を高めることができます。 そのため.がんが進行してモルヒネ耐性ができても.投与量を増やすことで良好な鎮痛効果が得られ.中毒にはならない。 癌性疼痛患者にとって重要なのは.効果的な鎮痛とQOLの改善であり.中毒性があるかどうかではない。 実際.痛みのために.がん患者はモルヒネ使用中に多幸感を経験することはない。 モルヒネがアヘン剤であるという誤解から脱却することが重要であり.がん疼痛患者のオピオイド使用による薬物耐性や生理的依存は.薬物中毒者の心理的刺激の追求とは異なるものであり.中毒の可能性を考慮して進行がん患者へのオピオイドの投与量を制限することは不要であり.進行がん患者の疼痛コントロールやQOLの向上に資するものではない。
結論として.社会全体ががん性疼痛患者を憂慮し.がん性疼痛治療を正しく理解し.医師と患者が協力して痛みを止め.腫瘍患者が尊厳と質の高い毎日を送れるようにする！ これが私たち一人一人の希望である。