膝後外側角（PLC）の損傷は.交通事故や転倒.スポーツ外傷によるものが多く.後十字靭帯（PCL）や前十字靭帯（ACL）など他の靭帯の損傷と合併することが多く.PCL損傷が主な原因となっています。 損傷すると.膝の内反変形.脛骨外旋.膝の逆屈曲変形などが起こるため.PLC損傷後の修復・再建は膝の安定に欠かせません。 治療を怠ったり.遅れたりすると.膝の不安定性を招き.他の靭帯の外科的再建の失敗の原因となる[1-3]。 1. PLCの解剖学とその機能 PLCの解剖学は複雑で.後外角靭帯はその構造と密接な関係がある。seebacherら[4]は.これを3層に分けた。第1層には主に大腿二頭筋腱と腸脛骨束.第2層には主に外側副靭帯.N腱.N線維靭帯.第3層には関節包と腓腹筋の外側頭が入っている。 主な機能は.膝関節の内旋.外旋を制限し.大腿骨に対する脛骨の後方外旋を制限することです。 この3層のうち.特にN腱とN腓靭帯の重要性を理解する意味で.2層目が最も研究されています。 N筋は脛骨近位部で後方に始まり.大腿骨上顆の外側側副靭帯付着部のすぐ下で終わり.その途中にはN腓靭帯が腓骨頭部につながり.腱部は関節内を介して外側半月板に接続部を形成しているのですが.この腱と腓骨頭部にある腓骨頭靱帯の間に.脛骨筋の靱帯があります。 現在.膝外側構造ではN筋が重要な動的構造であると考えられており.N腓靭帯は大腿骨に対する脛骨の外旋を制限する。5 LaPradeら[6]は死体解剖学的研究により.後外側安定性を維持している主な構造は外側側副靭帯.N腱.N腓靭帯.腓骨筋外側頭であると結論づけている。 外側側副靭帯は主に膝の内旋を防ぎ.脛骨の外旋と後転の防止を補助し.N腓骨靭帯は脛骨の後転と膝の内旋の防止に重要な役割を果たすとともに.脛骨の過度の外旋に対して制限効果を持ち.N筋の腱質部は主に脛骨の外旋を防止するとともに.脛骨の後転と膝の内旋防止に補助的な役割を果たしています[7,8]。 2 PLC損傷のメカニズム 膝関節伸展位で脛骨の前内側に作用する後外反の暴力がPLC損傷の一般的なタイプです。 外旋した脛骨に作用する内旋の暴力や内旋した脛骨に作用する過伸展の暴力も.PLC損傷のよくあるメカニズムです。 単純なPLC損傷は珍しく.膝関節靭帯損傷の約1.6％を占め.他の靭帯の複合損傷では43～80％です [1,2,9]（Perflex, Inc. 後外側構造の損傷による不安定性には.主に後外側直線性不安定性と後外側回転性不安定性があります。 後外側構造損傷の診断では.まず.単純な外側側副靭帯損傷は非常にまれで.大半は外側側副靭帯.N腓骨靭帯.N腱の複合損傷であることを認識することが重要です。 単純な直外側不安定性はまれで.むしろ後外側回転性不安定性が多くみられます。 3.PLC損傷の診断 3.1. PCL損傷は通常.膝の他の靭帯損傷と合併するため.初診時に見落とされやすいと言われています。 PLCの損傷の程度は.膝を曲げた状態で300回の倒立応力をかけ.膝外側の開きが0～5mmをI0.6～10mmをII0.10mm以上をIII0として.Hughstonスケールにより対側の膝と比較することができます[10]。 さらに3つのタイプに分けられる。Aタイプ：膝関節屈曲30°で外旋が増大し.内旋不安定性がないもの。 B型：膝関節屈曲30°で外旋位が増加し.1～2°の内反不安定性を伴う。 タイプC：屈曲30°で外旋が増加.内旋3°の不安定性。 これは.N腓骨靭帯.N腱.外側側副靭帯の断裂.そしておそらく複合十字靭帯損傷の可能性を示しています。 主な臨床症状 ①急性期の受傷では膝後外側角の疼痛が顕著である。 Deleeら［12］は.急性期のPLC損傷では膝後外側にびまん性の圧迫痛があり.腓骨頭や外側脛骨高原の関節包付着部剥離骨折（Arcuate骨折.Segond骨折）では腓骨頭と関節腔に著しい圧迫痛があると述べています。 後外側回転性不安定症の症状。 階段の上り下りや傾斜地などを歩くときに脚力が低下することで現れます。 (PLC損傷患者は.立位または歩行時に典型的な瘤状歩行（Varusthrust）.または歩行時の支持相で過伸展瘤状歩行を行う。一部の患者は.痛みと関節の不安定性を緩和するために膝を保護屈曲して歩行する。 (iv) 一般的な腓骨神経損傷の症状。 一部のPLC断裂は総腓骨神経を損傷することがあり.その発生率は13～16％です。 血管傷害の徴候がある。 膝関節脱臼によるPLC断裂は.N血管の損傷を伴うことがあります。 PLC損傷の理学検査は以下の方法で行う[2]： ①外旋・逆屈検査：患者を仰臥位とし.検者が患者の両大腿骨趾部を持ち上げ.患側の膝過伸展.内旋.外旋があれば陽性とする。 ACLやPCLの損傷とセットになっていることが多い。 伏臥位で膝を30°に屈曲させたときに足部と大腿部の外旋角度が反対側に比べて10～150度増加し.膝を90°に屈曲させたときに外旋しない場合はPLC単独損傷.30°と90°の両方で10～150度増加する場合はPLCとPCL両方の損傷を示唆するものです。 (iii) 後外側外旋テスト：これは.LCL損傷と相関のある後方引き出しと外旋の複合テストである。 膝関節屈曲30°と90°でそれぞれ脛骨を外旋させた状態でposterior drawer testを行い.脛骨後外側角を触診して亜脱臼の有無を確認する。 ここでも.90°ではなく30°の亜脱臼はPLCの損傷を示唆し.両方の角度の亜脱臼はPLCとPCLの複合的な損傷を示唆する。 内旋ストレステスト：内旋ストレス下で膝関節屈曲0～300.膝外側の開きがI0は0～5mm.II0は6～10mm.III0は10mm以上。 00位が陽性ならLCL.外側3分の1の脛骨外側包帯.N腱.腸骨浅部束など重度のPLC損傷となる。 III0型倒立不安定症の屈曲300度での検査では.LCLの完全断裂が示唆されています。 5 反軸性移動試験：ストレス下で膝を徐々に伸展させ.同時に外旋させ.屈曲時にふくらはぎをバルガスにすることにより.後側方に半脱臼した脛骨プラトーが再置換の滑走感覚を生じれば陽性とする。 PLCとPCLの損傷を示唆。 (vi) Posterior lateral drawer test：膝を80°に屈曲し.下腿を15°に外旋させ.脛骨プラトーの後方変位と外旋を測定し.PLC損傷を判定する試験です。 最近.Jacobsonは.単純なPLC損傷とPCL損傷の合併を区別するために.膝関節屈曲30°と90°でこのテストを行うべきであると提案しました。 Veltriら[13]は.脛骨外旋（Dial）テストと内旋ストレステストがPLC損傷の検出に最も効果的な身体検査であることを明らかにした。 画像診断：膝関節X線写真では.膝外側隙間の拡大.腓骨頭の剥離骨折.脛骨外側縁の関節包の剥離骨折（Segond骨折）を認める。 内側と外側の関節包の機械的強度が高いため.大きな暴力でしか関節縁の剥離骨折は起こらない。外側関節包サインの存在は通常ACL裂傷を示唆するが.PLC損傷者でも起こりうる [14]． MRI: LaPradeら[15]は.前向き研究で腓骨結節全体を含む特殊なスキャンシーケンスを考案し.後外側構造全体を明確に視覚化でき.PLC損傷の診断に役立てることができる。 膝の外側の「アーチ信号」（arcuatesign）が特徴的です。 腓骨頭の髄内水腫や腓骨頭の剥離骨折では.弓状の信号が見られることがある[16]。 関節鏡検査：膝関節外側腔の関節弛緩と後外角関節鏡直通サイン陽性（顕微鏡で外側腔の開きが1cm以上）であればPLC損傷が疑われるが.関節鏡検査では複数の靱帯損傷の見逃しを避けることができる。 30件のGrade III PLC損傷のプロスペクティブ研究において.Lapradeは単純PLC損傷はわずか5件.複合PLC損傷は25件であることを明らかにした。 そのため.PLCの修復や再建と組み合わせた関節鏡検査は価値があります。 しかし.関節包の複合損傷の急性期には.関節鏡により体液が滲出し.ふくらはぎ筋膜スペーサー症候群を引き起こすことがあります。 PLC 損傷の治療法 非外科的治療法 グレード I および II の PLC 損傷に適しており.通常.予後は良好である。 10週間はNコード運動を避け.12～14週間は自由運動を行う[17]。 外科的治療：グレードIIIのPLC損傷は外科的治療が必要で.手術が早ければ早いほどよく.急性期の損傷は2～3週間以内に修復されます。 手術方法としては.一期的な修復.後外側構造の強化.再建などがあります。 急性損傷（3週間以内）：急性PLCグレードIII損傷の外科的切開による解剖学的修復は.古傷の治療よりも効果的である。ROSSら［18］は.外傷後2週間以内の解剖学的修復が最も重要であり.新鮮外傷で固定した後側部の構造をin situ強化すれば.靭帯が治癒してその安定性が完全に回復できるが.2週間以降の直接縫合修復では不良で.後側部の角を靭帯グラフトで再建しなければならないと結論付けている。 修復前の関節鏡検査は.PCL損傷の診断や.半月板と十字靭帯の複合損傷の診断・修復に有効です。 複合十字靭帯損傷は.PLC修復または再建の前に再建する必要がある。 側方直線切開または弧状切開が用いられる。 (i)腸骨束.(ii)大腿二頭筋.(iii)総腓骨神経.(iv)外側側副靭帯.(v)N筋とN腱. (vi)N線維束靭帯.(vii)後外側関節包の主要構造が露出されています。 修復の順序は深部から表層までが望ましく.その方法は直接縫合.骨穴による腱骨固定.アンカー釘などがある。特に大腿骨や脛骨からの関節包剥離の修復は.糸状の骨追跡釘による縫合が非常に強力で便利である。 Stannard［19］は後側副靱帯の修復と再建の効果を比較し.外側側部の安定性を回復するためには一段階での再建が有効であるが.その場で外側構造の修復だけであると結論した Noyes[20]は.外側側副靭帯と同時に前十字靭帯の再建も必要であり.前十字靭帯を修復しなければ.外側構造物の二次的な弛緩が生じること.急性期には.側副靭帯の骨付着部を剥離し.早期にin situ修復して固定すること.などが指摘されている。 外側側副靭帯が高度に損傷している場合.自家または同種膝蓋腱で外側側副靭帯を再建することで.関節の安定性が向上する場合があります。 長引く損傷：治療の目的は.膝関節の内旋・外旋の安定性を回復させ.損傷前の動きを最大限に戻し.変形性関節症の可能性と重症度を軽減することです。 古傷の管理は.広範囲の瘢痕形成.二次的な構造的損傷.下肢の力線異常の可能性などのため.急性損傷よりも複雑である。 特に.著しい反転変形を伴う異常な下肢力線は.再建後の外側関節包構造への過度のストレスや過負荷を避け.まず高位脛骨弁骨切り術を行うべきである[13]。 Hughston［21］らは.弓靭帯複合体（外側副靭帯.腓腹筋外側頭.N腱）の骨付着点上行の95複合損傷に対して.2年の追跡調査で優れた結果を得たと客観的に評価する。 -客観的評価率85％.主観的評価率78％.機能的評価率80％であった。 Jakobら［22］は.PLC損傷が軽度の場合.N筋またはN腓骨靭帯が無傷であれば.N腱を大腿骨外側停止部で深化させ.N腱の張力を回復させることができると報告しています。 [23]は.大腿骨側のPLC構造を外側側副靭帯方向に変位させて締め付けることで.膝の後外側の安定性を回復する方法を用い.これらの構造の実質が無傷であることを条件としている。 Veltriら[13]は.損傷したN腱を修復するために腸脛骨束強化術を.あるいは腓骨付着部を温存するために大腿二頭筋腱長頭を用い.側副靭帯とN腓骨靭帯を再建するために移植を行ったことを報告し.Clancy[24]は大腿二頭筋腱を遊離して.そのうえで Clancy [24]は.大腿二頭筋腱の移送を大腿骨外側顆にリダイレクトして外側側副靭帯を再建し.良好な結果を得たと報告しています。 しかし.これらの方法は解剖学的な再構成ではなく.二次的な弛緩は最大で24%になることがある[25]。 近年.側副靭帯の解剖学的再建はより良い臨床結果をもたらしている。 Noyes［20］は.初回再建7例と再形成6例を含む13例の側副靭帯損傷に対して.自家または同種膝蓋腱を用いて再建し.93％の症例が2～13.7年の追跡調査後に関節安定性を回復している。 この再建法の適応は.(i)直接縫合では修復できない重度の実質的なPLC損傷者.(ii)慢性PLC損傷者全員である。 結論として.膝の後外側の解剖学とバイオメカニクスが研究されるにつれて.治療方法が改善されてきました。 すべてのグレードIとほとんどのグレードIIのPLC損傷は.特にグレードII損傷の患者では.部分的な弛緩を残したまま非手術で治療することが可能です。 急性期のグレード3のPLC複合損傷は.早期（3週間以内）に損傷したすべての靭帯を直接修復するか.修復強化.または再建することが最善の治療法です。 古傷の場合.単独靭帯損傷でも複数靭帯損傷でも.膝の安定性を最大限に回復させるために.複合損傷の十字靭帯の再建と同時にPLCの再建を行うことが最善の治療となります。