多指症の赤ちゃんを持つ親御さんから手術の適齢期についての問い合わせを受けることが多いのですが.前述の「多指症の概要」の記事ですでに詳しくお答えしているように.幹指が発達した多指症は生後3～6ヶ月ごろに手術が可能です。 複雑多指症では.1歳で手術.1～3歳で指骨の骨切りと癒合.3歳で手掌機能の再建を行います。
しかし.幼少期の多指症の手術のリスクや結果を心配される親御さんはまだまだ多いようです。 今日は.そんな親御さんの疑問に答えるべく.左手親指多指症の5ヶ月の赤ちゃんの写真を撮って.手術の様子を理解してもらい.診療の時間短縮につなげたいと考えています。 私は患者さんを診るのが少し遅いんです。
生後5ヶ月の小児は左手親指の多指症を有し.術前検査では多指症に大きな動きはなかった。 手術室に入ると.まず麻酔医が静脈留置針から適量の鎮静剤を投与して眠らせた後.神経プローブの誘導のもと精密に左腕神経叢のブロックを行った。 術中出血がないように左上腕にバルーン止血帯を装着。 滅菌タオルを敷き.図のように子供の左手親指幹指はまだ発達しているが尺側偏位で.小さな虎口になっている。
術前X線撮影
3倍の手術用拡大鏡で操作することで.微細な組織構造をより鮮明に見ることができます。
多指症の根元を切開し.縫合後に切開部が親指の伸側表面に出ないように.多指症の背側皮膚をある程度温存するように注意します。
多指症の背側にある形成不全の腱を探索し.親指の背側伸展部の強化に使用することを意図して剥離・保持します。
多指症の掌側の主要な血管と神経を分離し，血管は切断して結紮し，神経は切断して正常な軟組織に引っ込ませて神経腫を形成しないようにした．
掌側には屈筋腱の付着はなく.術前検査と一致した有意な屈曲活動は認められなかったが.橈骨多裂筋に親指短内転筋停止が付着していたこと
母指外転停止部を多裂筋から剥離し.多裂筋と利き指が共有する中手指節関節を露出させる。
関節包を剥離し.関節遠位部の多指症を摘出する。
中手骨から多指症に対応する軟骨を切除する。正常な中手骨も円柱状であるため.切断面が生のまま平らになるのではなく.曲面になるように注意する。
5-0プロレン糸で骨膜.関節包.側副靭帯を修復します。
多指症に外反した短母指伸筋の停止部を親指近位指骨の橈側面に縫合し.親指を橈側に外転させて尺側偏位を矯正するために.縫合後の張力をやや強めにします。
保持した背側多裂筋伸筋腱を母指近位部背側に縫合する。
皮下組織に5-0吸収糸を適用した後.切開縁はすでに整列し.切開皮膚は十分に保存されているため.さらなる皮膚の修正はほとんど必要ありません。
切開部を吸収性縫合糸で閉じ.縫合糸の遠位端を切開部に合わせ.あたかも長い傷のように陰影をつけていますが.実際はそれほど長くありません。2週間後には縫合糸は自己溶解し.抜糸の必要はありません。
最後に小さなミニラバーシートを貼って.出血を排出しました。手術中に大血管を結紮し.小血管は処置しなかったので.皮下に血液がたまらないように排出する必要があったからです。
親指に滅菌ドレッシングと包帯を巻いた。 小さな幼児の指は動く力が弱く.かさばるギプスは必要なく.包帯は親指が動かない程度に数回巻いて固定することにした。
圧迫包帯をし.その後止血帯を緩めると.通常傷口から大きな出血はなく.多少出血してもゴムシートを通して排出することができますが.包帯がきつすぎる場合には指先を開いて血液供給を観察することが必要です。 手術後.麻酔蘇生室で覚醒するまで待ち.病室に戻ります。 この時.覚醒はしているものの.上腕神経のブロックがまだ切れていないため.痛みは感じないのです。 病室に戻ると.痛み止めの軽い鎮静剤が投与され.手術当日の夜は通常.快適に眠ることができます。
上記は基本的に看護師が撮影した手順の一部始終で.一部よくわからない部分があります。 これを読んで.ご両親はまだ何か疑問を持っているのでしょうか。 手術中は一滴も血が出ず.手術後も内側のガーゼに少量の血液が付着する程度でした。 小さな赤ちゃんの多指症の手術は.実はそれほど複雑ではなく.解剖学的な知識と顕微鏡的な操作に慣れれば.完璧に良い修復が可能です。 拡大手術により.関節包を非常に精密に修復し.側副靭帯を再建し.腱や筋止めを完成させ.術後の関節不安定性や残存骨の増殖などの合併症を完全に回避することが可能です（ただし.設備の整っていない病院ではまだ追随することは勧められません）。 正常な子どもの指の運動発達は生後3カ月から始まるため.生後3～6カ月に健康な指を戻すと.子どもの手の細かい運動が発達しやすくなります。
伝統的な考えや技術力の限界から.小さな赤ちゃんの多指症手術は安全ではない.骨や関節などを適切に処理しないと後遺症が残る.と保護者に伝える医師は少なくありません。 これは乳児多指症の手術に経験のない先生方にも言えることですが.私としては.その子の状態が条件を満たしていれば.生後3ヶ月の乳児多指症でも.骨.関節.靭帯.腱を同様にしっかり管理して手術することができます。 もう一例.小さな赤ちゃんの多指症を写真付きで掲載します。
生後3ヶ月の女性で.右手親指の多指症と体幹指が発達していたため.早期の手術が可能でした。
X線写真では.親指の中手骨に付着した多指症が確認された。
止血して3倍拡大で手術しても.解剖学的構造は明らかだった。
多指症の主な血管神経を最初に取り上げました
多裂筋に外接していた長趾屈筋腱を剥離し.脇に置く。
多指症の外側にある短母指伸筋腱を剥離し.脇へ置く。
多指に外在する外側側副靭帯と短母指伸筋を剥離する。
多指症は宝物.上記の構造は有用であり.多指症で切ってはいけない!
多指骨と親指中手骨の骨接合部を切除し.骨蝋を塗布して止血し.骨膜縫合部を閉鎖します
関節包と外側側副靭帯を修復し.母指外転筋停止部を近位指骨橈側基部に.母指伸筋腱を近位指骨背側基部に位置変更し.多指症の屈筋長と分岐部で切断し.切断端は癒着を起こさないように縫合して平滑化させます。 こうすることで.筋力がアップし.手術前よりも手術後の親指の機能が向上するのです。
手術直後.この赤ちゃんの縫合された切開部は.親指の付け根の自然な皮膚模様に完全に重なり.数年後には切開部は全く見えなくなります。 もちろん.切開部が皮膚紋理に完全に隠れるかどうかは.その子特有の多裂筋の状態によりますが.いずれにしても.なるべく皮膚紋理に沿うようにします。
子供は幼いので絆創膏を貼ることはできませんが.絆創膏は中手骨と手根骨の関節を完全に固定し.絆創膏の役割も果たします。 手術後の赤ちゃんはとても快適です。
術後7日目に最初のドレッシング交換を行いましたが.傷口には明らかな腫れはなく.正常な形状をしていました。 吸収糸なので抜糸の必要はなく.骨や関節.筋肉や腱が治るまで2～3週間はドレッシングを置いたままにしておきます。 この間.ドレッシングを交換する必要がないので.県外の患者さんが診療を受ける際にも非常に便利です。
これは先週（2011.12.29）の手術の様子です。 この子の将来の親指の機能は.経過観察後にアップしますので.後遺症があるかどうかが分かると思います。 きっとないでしょう！？
この子の携帯が使えなくなり.1ヶ月間連絡がない。 旧正月前後にやった患者のうち10人以上がこんな感じだったので.手術から帰ってきて旧正月明けに出稼ぎに行ったんだろう。
で.今日も生後3ヶ月になったばかりの小さな赤ちゃんの多指の写真を撮ることになったのですが.術中の経過は前回と同じなので.経過は撮れず.やはり看護師さんに迷惑をかけてはいけない.彼らも忙しいのだそうです。
患児は生後3ヶ月5日の女性で.左手親指多指症.7型.主指の尺側偏位が顕著で.術前は小虎口であった。
レントゲンで年齢を確認
多指症を切除し，中手指節関節の形を整え，外側側副靭帯と短母指伸筋の停止部を再建し，術後すぐに尺側偏位を矯正した．
手術は40分.4月10日に行われました。 当院の医師の知人であり.経過観察ができるはずなので.結果はあと3ヶ月待ちます。 術後3～4週間まではドレッシングを開けず.ドレッシングの交換や抜糸も不要です。
忙しくて写真を入れるのを忘れていました。 子供は一度戻ってきましたが.私は見つかりませんでした。 別の先生が写真を撮りましたが.子供が手を動かし続けたので.かなりぼやけています。 切開が側面にあるため.傷跡は正面からはほとんど見えません。
前回のお子さんはフォローアップが長続きしなかったのですが.今回.3ヶ月で手術した4型多指症のお子さんが半年後にフォローアップに帰ってきました。 通常.回復は非常に順調で.3カ月で戻ってくるのはとても良いことですが.6カ月で戻ってくる子は非常にまれです。
子供（男性）は.3月20日に右足親指多指症.関節包再建.外側側副靭帯修復.短母指外転停止部再建を行った。
術前は右手親指に4型多指症を有し.体幹指は発達可能であった。
レントゲン上では.多指症は体幹指と同関節であった。
術後6ヶ月以上経過した時点で.親指の外転は正常です。 子供が非協力的で.外来であまり遅れて撮影することができず.この位置での撮影は困難でした。
親指の曲げ伸ばしは正常.切開部分の一部は皮膚線に隠れ.傷跡は目立たなくなり.成長しても見えないはずです。
なぜこのような小さな乳児の多指症の症例を掲載するかというと.中国では外科医仲間でも.骨関節接続を伴う多指症では3ヶ月での手術は早すぎる.術後の機能も良くないという意見がまだ大半だからです。 私の考え方は.たとえ変形性関節症であっても主指がしっかり発達していれば.生後3～6カ月の早い時期に手術が可能であり.これは国際的な考え方と一致しています。 手術は拡大鏡下で行われ.非常に微細な解剖学的位置の変更と関節の再建.術後の正常な関節の安定を可能にします。 しかも.若いうちに行うので.傷跡も薄く.見た目もきれいです
もちろん.生後3～6カ月で多指症を行えるようにするには.術者の技術だけでなく.病院での麻酔の技術的なサポートも必要です。 手部麻酔科の院長先生をはじめ.同僚の方々の素晴らしい乳児腕神経叢ブロックの技術により.手間のかからない手術ができたことに感謝します
暖かくなってきた今.厚手のドレッシングが傷にどう影響するのか.心配になってきた親御さんも多いのではないでしょうか。 重慶は7月下旬から9月上旬まで本当に暑いのですが.私は赤ちゃんが快適に過ごせるようにと.夏の涼しい服装に変え始めています。
私の投稿（Tianxiao 0702）もご覧ください http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49
2014年1月1日更新
この投稿を開いてからずいぶん経ちますが.私の投稿を読んでくださっているのは.子どもの親だけでなく.時々チェックしてくださっている先生方もいらっしゃるようです。 誤解を招かないよう.まだまだ更新が必要です。
実際.多指症は予約の待ち時間が長いため.現在では半年以下の小さな赤ちゃんにはほとんど行われていないのが実情です。 しかし.この1年間.半年未満の乳児の中手骨骨切り術による多指症の早期摘出症例を20例以上フォローしたところ.私の予想以上に良好な結果が得られました。 その理由は.多指症の早期摘出と尺側偏位矯正により.子供の親指の動きが大きくなり.トラが大きくなったためと思われます。 今後もこの現象を観察し.手術後の年長児に同じ効果が見られるかどうかを考えていきたいと思います。
また.アップデートも必要です。 現在では.多指症の手術後のドレッシング交換は通常ありませんし.クリネックスピン固定をしない方は.術後3週間はドレッシングを巻き.ご家庭でガーゼを剥がしていただくことが可能です。 クリーネックス固定の方は.術後3～4週間でドレッシングを交換し.同時に針も抜きます。 そのほうが.子どもの痛みを最小限に抑えるという私の目的に合致しているのです。 さらに.季節に左右されることなく.7月や8月に施術を受けたとしても.感染の心配はありません。
2015年.再びアップデート
長い間.この記事を読み返してから.今では.いくつかの意見や手術の内容が変わっています。
まず.多指症の種類によっては半年くらいまでなら手術が可能なものもありますし.私もこれまでたくさん手術をしてきましたが.あまり幼いうちから手術を追求する必要はないでしょう。 しかし.麻酔の安全性だけでなく.脳細胞への影響も考えると.妥協しなければならない点もあります。
次に.手術後の指の「追伸」ですが.私の写真資料では分かりませんが.特に右手親指の多指症の後.右手を使うことが多く.左利きの子はその逆なので.そのように感じる親がいるのは事実だと思います。
だから.手術した手をもっと使わせるのが正しいし.親も「追伸」の有無にこだわる必要はない.あればどんな外科医でもあるし.なければないでいいのです。