概要：目的 胸腔鏡下肺葉全摘除術の臨床的有用性を検討する。 方法 2008年11月から2009年11月までに38例の胸腔鏡下肺葉全摘術を施行し.男性26例.女性12例.年齢18-69歳（46.3±8.6歳）であった。 うち右上葉切除術6例.右中葉切除術3例.右下葉切除術15例.左上葉切除術4例.左下葉切除術10例であり.同期間に原発性肺癌31例に対して縦隔リンパ節郭清も施行した。 結果：手術は全例成功し.1例は開胸に移行し.手術時間は158.6±34.4分.術中出血量は183.5±76.5ml.閉胸ドレナージ時間は5.3±2.6d.術後入院期間は7.6±3.5dであった。手術の病理診断は原発性肺癌31例.肺転移腫瘍3例.炎症性偽腫瘍2例.肺隔離1例.肺アスペルギルス症1例であった。
フォローアップ1～2週間。
1～12ヵ月の追跡期間中.原発性肺癌2例は術後6ヵ月と9ヵ月にそれぞれ遠隔転移を発症した。
結論 胸腔鏡下肺葉全摘除術は.安全性.低侵襲性.回復の早さなどの利点を有する.信頼性が高く技術的にも実現可能な術式であり.肺葉切除を必要とする早期末梢肺癌や良性肺疾患に適しているが.血管やリンパ節郭清などの重要な手技を熟練した内視鏡管理で行う必要がある。 肺葉切除術は.肺癌.気管支拡張症.炎症性偽腫瘍などの治療における標準的な手術法の一つである。従来の手術法では.約30cmの切開が必要であり.胸壁の筋肉を多く切断するだけでなく.術野を露出させるために胸腔鏡を用いて肋間を切開する必要があり.大きな外傷.術後創部の激痛.長い回復期間.長い手術痕.多くの合併症などを引き起こす。近年.テレビ胸腔鏡の発展に伴い.肺葉切除術を受ける患者数が増加している。 近年.テレビ胸腔鏡手術(VATS)装置の進歩や手術手技の成熟により.ほとんどの肺葉切除術が小切開で行えるようになり.中には完全に胸腔鏡下で行えるものもある。
1.データおよび方法
1.1 臨床データ：
症例は男性26例.女性12例の計38例で.年齢は18～69歳（46.3±8.6歳）.罹病期間は2週間～3年（5.7±2.6カ月）であった。 主訴は咳嗽14例.胸痛8例.血痰5例であり.無症状の身体所見で肺結節や腫瘤を認めた症例は11例であった。
1.2 手術機器・器具：
0°または30°胸腔鏡.モニター画像システム.内視鏡用血管鉗子.内視鏡用楕円鉗子.内視鏡用直線切断縫合器（ジョンソン・エンド・ジョンソン社製エシュロン）.内視鏡用血管ロック（ヘモロック）.超音波メス.電気凝固フック.内視鏡用吸引器.内視鏡用ハサミなど。
1.3手術方法：
1.3.1麻酔.体位.切開デザイン.探索：二重管腔気管内挿管による全身麻酔.健側片肺換気.健側90°横臥。 第7肋間または第8肋間の中腋窩線に長さ約1.5cmの胸腔鏡観察ポートを.第8肋間または第9肋間の肩甲下角線に長さ約1.5cmの補助操作ポートを.第4肋間または第5肋間の前腋窩線に長さ約3～5.5cmの主操作ポートをとった。 内視鏡器具の操作を容易にするため.乳様突起スペーサーで皮膚.皮下組織.胸筋などの軟部組織のみを脇に押しやり.肋間を支える胸部スペーサーは不要とした。 まず胸腔内を観察し.胸腔内癒着を剥離し.腔内顕微鏡下で肺病変を観察した。 目視で確認できない病変については.術前のCTの位置決め点を参照し.人差し指を挿入して肺組織に触れ.位置を明確にした。 病変の病理学的性質や病変が肺実質深部に位置する場合は.直接肺葉切除術を行う。病理診断が明確でなく.病変が肺実質周辺部に位置する場合は.肺の楔状切除を行い.迅速凍結病理検査に回すことができる。
1.3.2 肺葉切除とリンパ節郭清：電気凝固フック.超音波ナイフ.アイキシロン.ヘモロックなどを用いて.肺動脈.肺静脈.気管支.葉間裂を治療し.肺葉の解剖学的切除が終了した標本を標本バッグに入れ.主手術孔から取り出す。 原発性肺癌では縦隔リンパ節郭清も同時に行った。 術後は.明らかな空気の漏れや活発な出血がないことを確認した後.胸腔鏡観察ポートに閉鎖式胸腔ドレーンを留置し.上葉切除の場合は補助手術孔を利用して閉鎖式上胸腔ドレーンも留置した。
2.成績
1例はリンパ節と肺動脈が密に癒着していたため.顕微鏡的に分離できず.開胸手術を行った。 右上葉切除6例.右中葉切除3例.右下葉切除15例.左上葉切除4例.左下葉切除10例であった。 手術時間は158.6±34.4分.術中出血量は183.5±76.5ml.閉鎖胸腔ドレナージ時間は5.3±2.6日.術後在院日数は7.6±3.5日であった。 術後病理所見では.原発性肺癌31例.肺転移3例.炎症性偽腫瘍2例.肺隔離1例.肺アスペルギルス症1例が報告された。 1～12ヵ月の経過観察後.原発性肺癌2例は術後6ヵ月と9ヵ月にそれぞれ遠隔転移を発症したが.残りの症例には再発・転移はなかった。
3.考察
近年登場した低侵襲手術である胸腔鏡下肺葉全摘除術は.広い術野.少ない外傷.少ない痛み.早い回復.少ない合併症などの利点があり.従来の開胸に耐えられない心肺機能が危機的なレベルの患者でも手術を受けられるようになり.患者の術後のQOLを大きく改善した。 1992年にLewisがVATS補助下肺葉切除術を初めて報告して以来.胸腔鏡下肺葉切除術の発展は「断端切除術」から「解剖学的肺葉切除術」.「補助下小切開術」から「全肺葉切除術」へと進歩してきた。 胸腔鏡下肺葉切除術の発展は.「断頭」から「解剖」へ.「小切開補助」から「胸腔鏡下全切開」へと2つの飛躍を遂げた。 馘首式」肺葉切除術と「解剖式」肺葉切除術の違いは.肺門の付け根にある肺動脈.肺静脈.気管支を1本1本剥離して結紮・切断するのではなく.釘で打ち付けて直線カッターで切断する点であり.合併症の多いリスクの高い手術である。 完全胸腔鏡手術と補助小切開手術の違いは.次の点にあります。
①開胸して術野を露出する必要がなく.すべての手術は内視鏡鉗子.電気凝固フック.直線切断.縫合装置などの内視鏡手術機器を通して完了します。
②術者は.手術の全過程を通して手術切開部から術野を見るのではなく.モニター画面の拡大視野を見ながら.剥離.切断.縫合などの一連の複雑な手術操作を行います。
肺縦隔について
肺縦隔リンパ節郭清は肺癌の根治切除に欠かせないものであり.その徹底性と長期的な有効性については.中国ではまだ議論の余地がある。
成家はまず.肺癌に対する全胸腔鏡下根治手術が従来の開胸手術のリンパ節郭清の水準に達することができると報告し.李建峰らは肺癌に対する全胸腔鏡下根治手術の有効性は従来の開胸手術と同じであると考えている。 我々は.テレビ胸腔鏡は胸腔の隅々まで拡大した画像を至近距離で観察できると同時に.繊細な内視鏡器具を用いてリンパ節をクリアリングすることで.従来の開胸手術よりもリンパ節クリアリングがより綿密に.より安全に行えると考えているが.術者には熟練した腔内手技が要求される。
このグループの症例と合わせて.経験と教訓は以下の通りである：
（1）手術適応：
①末梢病変.病変から膨隆部までの距離が3cm以上.病変の直径が5.0cm以下である；
②縦隔と肺門に腫大.転移.石灰化リンパ節がなく.胸腔内に密な癒着がない；
（3）原発性肺癌.孤立性転移性腫瘍.前2つの条件を満たす良性病変は手術適応とならない。
転移巣や良性病巣.その他の肺疾患。
（2）手術の禁忌：
①肺の中心部にがんがあり.主気管支.大静脈.主肺動脈などの重要な臓器にがんが浸潤している場合；
②明らかに肺門リンパ節や縦隔リンパ節が腫大し.石灰化している場合；
③胸腔内に広範な密な癒着がある場合；
④病変が大きく.直径が5.5cm以上.膨らみからの距離が2cm未満の場合；
⑤全身状態が悪く.心臓.肝臓.腎臓などに疾患がある場合。 心臓.肝臓.腎臓など重要な臓器の機能が低下している.凝固機能に異常がある.片肺換気に耐えられないなど.全身状態が悪い。
(3)切開のデザイン：術前のCTと腔内検査で病変の大きさと位置を決定し.切開の大きさとアクセスの位置を柔軟に調整することができます（主な手術ポートは.一般的に上葉と中葉の切除では第4肋間.下葉の切除では第5肋間が選択されます）。また.非胸部スプレッダーの干渉と内視鏡の術野拡大の利点により.肺葉の解剖学的切除とリンパ節郭清を便利かつ安全に完了することができます。
（4）手術の順序：一般的に.肺静脈.気管支.肺動脈.葉間裂の順に処理するが.手術の形式にとらわれず.安全.便利.徹底的である。 肺門部にリンパ節が多く.気管支が密着している場合は.まず肺静脈を処理し.次に葉間裂を分離し.肺動脈を露出させて処理し.次に気管支を牽引してリンパ節を露出・除去し.最後に気管支を処理することができる。
(5) 肺静脈と気管支の選択：まず.肺静脈と気管支を十分に剥離し.アクセルロンやヘモロックを挿入するための十分なスペースを作るために引っ張る必要があります。肺静脈と気管支は太く大きいので.一般的にアクセルロン（肺静脈は白い釘打ち区画.気管支は緑の釘打ち区画）で治療する方が安全で確実です。 肺静脈と気管支が短かったり.解放が困難で.アクセロンの通過につながる場合は.シリコンチューブを使用してアクセロンの通過を誘導することができます。肺動脈が小さく.枝分かれしている.超音波ナイフは良い選択ですが.太い血管はHemolok両端クランプ切断後に切断を使用する方が良いですが.正確な.安価な効果の方法は.大幅に手術の総コストを削減することができ.この手順の広範な実装を促進する役割を果たすでしょう。
（6）偶発的な出血の治療：それは電気凝固フック焼灼.フリーリンパ節の癒着より深刻な血管の使用で発生し.まず第一に.オペレータは.すぐに小さなガーゼの圧力.術野をクリーンアップするために吸引.内視鏡ペンチ.チタンクランプ.一時的な止血のクランプ閉鎖と鏡の中で.冷静にする必要があり.その後Aicholon（静脈）とHemolok（動脈）の閉鎖と分離。 上記の処置の後.一般的に止血をうまく止めることができ.やみくもにクランプや焼灼をしないことが重要であり.その結果.術野がぼやけてしまい.中間開心術を受けざるを得なくなる。
（6）開胸手術への移行適応：
（1）プロービングで胸腔内に密な癒着が見つかり.剥離できなかった場合.
（2）プロービングで病変が大きく.主気管支に浸潤しており.尻から2cm未満の場合.または大静脈や肺動脈の幹に浸潤しており.全胸腔鏡アプローチで切除できなかった場合.
（3）プロービングで縦隔リンパ節が腫大.癒着.石灰化しており.肺動脈からうまく剥離できなかった場合.
結論として.胸腔鏡下肺葉全摘除術は.安全性.低侵襲性.回復の早さなどの利点があり.特に肺葉切除が必要な早期末梢肺癌や良性病変に適した.信頼性が高く技術的にも実現可能な肺の治療法である。 しかし.手術適応を厳密に把握し.適切な症例を選別し.血管の巧みな内視鏡処理やリンパ節廓清などの重要な手技を習得する必要があり.手術中に克服できない困難に遭遇した場合は.手術の安全性と徹底性を優先し.適時.中間的に開胸手術を行う必要がある。