”慢性 “というのは.多くのリウマチ性疾患の特徴で.持続的な症状を呈することが多く.その病態生理的特性は時間とともに変化していきます。例えば.RAに伴う痛みは.傷害感によるものであっても.関節に炎症が生じると次第に中枢性になり.全身に広がることがあります。つまり.長い時間をかけて.傷害受容性と中枢性の両方を併せ持つようになることがあるのです。リウマチ性疾患の患者さんの痛みの程度は.非常に多様です。変形性関節症（OA）は加齢とともに発症し.75歳以上の男女10人中8人が罹患するといわれています。OAは主に軟骨を侵し.体重を支える関節の機能を低下させます。OAは.労働活動.外傷.炎症.慢性的な肥満による関節への持続的な負荷など.関節への過剰な負荷や反復的な負荷の結果として発生することがあります。 痛みは多くのリウマチ性疾患において最も一般的な症状であるため.基礎疾患の治療において最初に治療されるべきものです。RAやその他の自己免疫疾患の患者さんでは.臨床的寛解が得られると.末梢/傷口に感じる痛みの消失がしばしば認められます。しかし.中には明らかに中枢性の痛みであり.炎症が抑制されても痛みが持続するケースもあります。現在の疼痛管理の課題は.患者に提供される治療法の大部分について有効性を示す証拠がないこと.鎮痛薬の消化器への副作用について患者が認識していないこと.プライマリケア医の疼痛管理に関する知識が十分でないこと.集学的治療経路が不十分であること.である。 中枢性疼痛はこれらのいずれによっても特徴づけられるため.損傷受容性疼痛.神経障害性疼痛.中枢性疼痛.混合性疼痛の区別をつけるようにする。医師は.痛みの種類が個々の患者に与える影響を理解し.適切な治療計画を立てる必要があります。 しかし.これらの疾患のいずれにおいても.混合性疼痛の存在は.診断と治療を非常に困難なものにしかねない。例えば.RA患者は.FM.頭痛.過敏性腸症候群.顎関節症.間質性膀胱炎などの「中枢性疼痛」症候群を呈し.これらは家族性/遺伝性の特徴を有していることがある。 現在のところ.遺伝的および免疫学的な要因が痛みの感受性を高め.その結果.慢性疼痛の発症に寄与する可能性が高いことが示唆されている。最も広く受け入れられている原因説は.中枢性疼痛状態と併発する様々な身体化症状や.予想以上に高い気分障害の発生率との相関関係を説明するもので.疼痛の原因に関与することが知られている中枢神経伝達物質（ノルエピネフリン.GABA.5-ヒドロキシトリプタミン.グルタミン酸高レベル.サブスタンスP）が.睡眠.気分.注意力のコントロールに大きな役割をもっているというものである。 痛みは.少数の患者さんでは問題なく.リウマチ性疾患が適切に治療されれば.完全に消失することがあります。RA の患者さんの多くは.痛みのスコアが極めて低く.臨床的寛解を達成しています。しかし.下肢痛や線維筋痛症のFMではその逆で.痛みが患者さん特有のジレンマとなり.ライフスタイルが痛みを中心に回っています。 関節リウマチや脊椎関節炎では.時に激しく.持続的で.障害のある痛みが生じます。多くの場合.中枢性と末梢性の両方を起源とする多因子性で.現在活動中の炎症.関節損傷.以前の炎症状態による組織破壊が原因である可能性があります。 2. 炎症性疼痛.非炎症性疼痛.神経障害性疼痛 炎症性疼痛の主な特徴は.正常で無害な刺激も痛みを引き起こすことです。医師も患者さんも.痛みの種類を見極める必要があります。リウマチ性疾患に伴う慢性非がん性疼痛は.非生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）や生物学的DMARDsを早期に使用することで.炎症性疼痛の状態と重複することなく.痛みを緩和することができます。 炎症性疼痛状態は.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や生物学的および非生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）の使用により.部分的に緩和することが可能です。しかし.線維筋痛症に代表される慢性広範痛（CWP）状態など.中枢の疼痛調節機構が変化しているために.依然として中等度の疼痛に悩まされている患者も少なくない。 非炎症性疼痛は疾患活動性の評価を混乱させる可能性もあるため.治療の目標は炎症性疾患と闘いながら疼痛症状を緩和することであるべきです。関節リウマチ（RA）や脊椎関節炎（SPA）の患者において.中枢性疼痛と炎症性疼痛を区別することの重要性は.現在これらの疾患が腫瘍壊死因子（TNF）阻害剤やその他の生物学的製剤といった高価な薬剤で治療されており.CWPを持つ患者は持たない患者よりも直接的にコストが高いということである。 RAやSPAの最適な治療には.CWPのようなそれらの症状や全体的なQOLを含めなければなりません。そのため.薬物性鎮痛剤.生物学的製剤.非生物学的製剤を含む併用療法が必要である。関節形成術は関節リウマチに関連する痛みを著しく改善することができますが.それは病状が重度に進行している患者さんにのみ推奨されるかもしれないからです。 一般に神経障害は明らかではないが.線維筋痛症や変形性関節症などのリウマチ性疾患の患者さんにも神経障害性疼痛NP症状が見られることを示唆する証拠が蓄積されている。神経障害性疼痛様症状の有病率は.変形性関節症で30％.FMで50〜75％と推定されています。近年.強直性脊椎炎におけるASのNP成分は.異なる疼痛メカニズムが役割を果たす混合性疼痛として確認されており.これはRAにも当てはまると考えられる。炎症性疼痛は.受容体.イオンチャンネル.神経伝達物質または調節タンパク質を介した機械的.熱的.化学的な伝達調節のもとでの複雑なメカニズムであると考えられるようになった。傷害を受容するニューロンの感受性の変化が.炎症組織の過敏な反応の根底にあるのかもしれない。