3回以上連続して自然流産が起こることを習慣性流産といい.その有病率は10〜20％です。
I. 頚椎無力症
この用語は.子宮収縮がない場合に.解剖学的または機能的な欠陥のために.子宮頸部が妊娠を最後まで維持できないことを表すために使用されます。 典型的な臨床症状は.妊娠中期から後期にかけての無痛性子宮頸管の拡張で.膣内への妊娠嚢の膨張とそれに続く未熟児の娩出が伴います。 子宮頸管機能不全は.妊娠中期から後期にかけて流産や早産の主な原因となり.改善されないまま放置されると再発します。 子宮頸部異形成に対する治療法として.現在では子宮頸部クラージュが一般的であり.周産期成績もある程度向上している。
子宮頸管機能不全による流産・早産は全妊娠の0.05〜1.8％を占め.流産は妊娠13〜27週の約20％.早産は妊娠28〜37週の約80％に発生するといわれています。
II.高リスク要因
メネストロールは胎盤を通して胎児に到達し.子宮頸管のコラーゲン繊維の組成に影響を与えるため.メネストロールを服用している妊婦から生まれた女児は.将来子宮頸管機能不全になる頻度が高いです。 なお.帝王切開の際に子宮下部を5cm以上の開口で切開すると.後に子宮頸管不全を起こす可能性があるため.注意が必要です。
病因
主な原因としては.頚椎形成不全や外傷による頚椎の損傷などがあります。
子宮内膜には実際の括約筋はなく.上皮.腺.結合組織.平滑筋で構成され.そのうち結合組織が85％.平滑筋が15％を占めています。 結合組織は主にコラーゲン繊維で構成されており.伸縮性に富み.妊娠中の子宮頸管の括約筋として機能する。 先天性子宮頸管異形成は.子宮頸管を構成するコラーゲン繊維の減少.妊娠中期に子宮峡部が伸長・拡張して子宮下部を形成.羊膜嚢と胎児の重力により徐々に子宮頸部が短縮.腹痛なく子宮口が開き.流産や早産が遅くなることが主因とされています。 さらに.母親自身の胎児期のエストロゲン暴露.ミュラー管奇形なども子宮頸管機能不全の高リスク因子となります。
外科的外傷は.出産.子宮頸部の急速な拡張.子宮頸部円錐切除術やLEEP後に起こる子宮頸部裂傷の形態で見られる。 頸管を損傷すると.頸部括約筋の完全性が損なわれる。 円錐切除後に頚管不全が起こるかどうかは.円錐切除後の頚管の長さに関係します。
IV.頸部機能不全の診断
子宮頸管機能不全の診断は.妊娠中期に自然流産や早産を繰り返した病歴と.経膣超音波検査による子宮内腔の幅と子宮頸管の長さの測定に基づいて行われます。 一方.子宮管のヨード油による撮影や.非妊婦の黄体期子宮頸管拡張器による子宮頸管内幅のプロービングは.科学的に厳密な検証がなされていない方法である。
1.既往歴：妊娠中期に子宮頸管損傷または自然流産を繰り返し.流産はほとんど同じ妊娠週数に起こり.著しい腹痛や陣痛がなく.陣痛の進行が速いことが明らかである。 発症前は.骨盤の圧迫感や粘液分泌の増加のみを感じることが多いようです。
患者によっては.妊娠中期に何度も自然流産や早産の既往があるにもかかわらず.慎重に経過を観察すると.通常は膜の早期破裂に先立ち.数時間から数日にわたって規則的な腹痛が続き.オキシトシンによる陣痛誘発を必要とすることさえあります。 このような患者さんの流産や早産の原因は.子宮頸管機能不全ではなく.早期の膜破裂である可能性があります。
2.身体検査：妊娠中期には明らかな腹痛はないが.内頚管開大が2cm以上あり.特に頚管は短縮して軟化している。 羊膜嚢が頚管腔を超えて突出していることもある。
3.超音波検査
現在.経膣超音波検査がより信頼性の高い診断方法となっています。 頸部機能不全が疑われる場合.14～16週から2週間間隔で頸部の変化を継続的に観察することができます。
正常妊娠の場合.子宮頸管の長さと内腔の幅は比較的安定しており.妊娠30週以前は長さ35～40mm.幅20mmで.子宮頸管の漏出率：漏出長／（漏出長＋閉鎖部の長さ）.30週以降は徐々に子宮頸管の短縮が始まり.妊娠30週以降は.子宮頸管の短さが減少します。 頚椎不全の場合.頚椎の短縮や漏斗形成は18～22週で始まります。
4.超音波診断：子宮頸管長＜25mm.内開口幅＜15mm.子宮頸管漏出率＜25％。
子宮頸管の長さが検査後5～10分で変化する患者が5％いることは注目に値します。 子宮頸管ストレス検査は子宮頸管機能不全の早期診断に役立ちます。子宮底に圧力をかけた後や妊婦が一定時間立った後に頸管の構造が変化した場合.頸部が著しく短縮した場合.頸管の内部開口が漏斗状に見える場合は.頸管機能不全の可能性が高くなります。
5.臨床診断基準：妊娠中期.子宮収縮がない場合：（1）頸管が短縮し.一般に正常妊娠の30％以上短縮するとされる.（2）頸管が外開口から内開口に10mm以上開く.（3）内頸管が楔状または漏斗状に開き.羊膜嚢が膨らみ頸管が30mm以下残存している.など。 妊娠15週から20週における子宮頸管の長さが20mm以下.または内腔の幅が15mm以上であること.④8号ヘガーダイレーターが抵抗なく頸管口に通すことができること.など。
V. 子宮頸部機能不全に対する頸部結紮術。
子宮頸管を結紮することで.弛緩した内頸管の開口部を補強し.妊娠期間を延長することで.早産や晩期流産の発生を防ぎ.周産期の赤ちゃんの生存率を向上させることができます。
適応症：すべての子宮頸管機能不全は子宮頸管結紮術の適応となりますが.膣内超音波検査で子宮頸管長が正常な方は.多発性早産流産歴がなければ医療介入は必要ありません。
2.手術の禁忌：絨毛膜炎.膜早期破裂.胎児奇形.子宮内死亡.活発な子宮出血はすべて子宮頸管クラージュの絶対禁忌である。 前置胎盤と胎児発育不全は子宮頸管結紮の相対的禁忌である。
3.手術の時期：一般的には14週から28週.または最終流産週の4週前に選択されますが.特別なケースでは36週まで緩和されます。
4.術前準備：まず超音波検査で胎児の奇形を除外し.血液検査.尿検査.凝固機能検査.ウイルス検査.心電図.胎児羊水染色体検査.必要に応じて子宮頸管分泌物検査を行い.膣の清潔度を高め.子宮頸管から血の混じった分泌物がないことが手術成功に必要な条件である。
5.子宮頸管結紮分類：選択的子宮頸管結紮.緊急子宮頸管結紮.緊急子宮頸管結紮 選択的子宮頸管結紮：妊娠前.妊娠初期が明確に診断されている.妊娠13-16週で子宮頸部が変化する前に.流産または早産を伴う原因不明の中期妊娠を3回以上行った場合の予防子宮頸管結紮を行うこと。
緊急子宮頸管留置術：子宮頸管の短縮や漏斗の形成などの変化が生じているが.子宮口がまだ開いていない場合。 通常.腰痛.不規則な収縮.点状膣出血や粘液性分泌物が見られます。
緊急子宮頸管留置術：緊急子宮頸管留置術は.子宮口が広く.膜の膨張があってもなくても.収縮がないか.効果的に抑制されていれば可能です。
6.子宮頸部セラージ法
経膣的子宮頸管縫合術。
子宮頸部のU字縫合。
経腹的子宮頸管縫合術。
経腹的子宮峡部結紮術は.通常.先天性子宮頸部異形成.子宮頸部の重度の裂傷や瘢痕.前回の経膣的子宮峡部結紮術の失敗などに使用され.まれにしか行われません。 膀胱を子宮下部から切り離し.子宮頸管の上部をポリエステルで縫合し.その後帝王切開で出産します。 環形術は腹腔鏡で行うことができます。
7.子宮頸部固定術の注意事項
頸部固定具の平面が頸部内側の開口部と同じ高さであること。
(ii)手術は.子宮頸部への刺激をできるだけ少なくし.子宮頸部粘膜層を貫通させずに行うこと。
(iii) 結紮は.子宮外頸部で指1本の先ほどの緩さまたはきつさであること。
8.術後管理
術後のルーチンの収縮抑制：硫酸マグネシウム.アンプル.プロゲステロン等を用いて収縮を抑制する。 なお.静的な硫酸マグネシウムの滴下速度は2g/時以上であることが望ましい。
術後は感染予防のために抗生物質を投与します。
術後は必要に応じて腰を高くして安静にしてください。 腹圧を上げるような行為や肉体労働は禁止されています。
外陰部を清潔に保ち.おりものが多いときはヨードファーでこすり.必要に応じて坐薬を使用する。
5 腸を開いておく。
(6) 術後3週間ごとに超音波検査を行い.子宮口の短縮と拡張を確認する。 (7) 術後の経過観察で子宮頸管の拡張があれば.羊膜腔感染の可能性や膜の早期破裂.2度目の結紮に伴う危険因子を十分評価した上で.1度目の結紮の上に2度目の結紮を行う。
9.抜糸のタイミング：一般に.適応があれば帝王切開中に抜糸することができるとされている。 経膣分娩を予定されている方は.妊娠37～38週で抜糸が可能です。 膜の早期破裂.収縮.膣からの出血.感染の兆候がある場合は.速やかに縫合糸を除去する必要があります。
10.手術合併症：子宮頸部固定術は侵襲的な治療法であり.術後出血.感染.膜早期破裂が起こることがある。また.陣痛中に閉経.子宮頸管断裂.分娩後出血が起こることがある。