目的 単純性腎嚢胞の治療において.後腹膜鏡下除睾術と経臍的単孔式腹腔鏡下除睾術（LESS-RRC）の治療効果を比較することで.最適な術式とその安全性・実現可能性を検討する。
方法 2009年10月から2011年3月までに当科に入院した単純性腎嚢胞患者77例（後腹腔鏡下剥皮術53例.LESS-RRC24例）の臨床データをレトロスペクティブに解析し.両手術の臨床効果.手術時間.術中出血.術後回復を比較した。
結果 77例の手術はすべて成功裏に終了した。 平均手術時間は後腹鏡群で46.98±10.99分，単孔式腹腔鏡群で32.33±11.94分であり，両群間に有意差があった（P＜0.05［Microsoft user 2］）。 両群間に統計学的有意差はなく(P>0.05).腹壁ヘルニアなどの術後合併症はみられなかった。77例を4～20ヵ月間フォローアップしたが.再発はみられなかった。
結論 経臍的単孔式腹腔鏡下腎嚢胞減圧術は.後腹膜鏡下腎嚢胞減圧術と同等の効果があるが.前者の方が手術時間が有意に短く.切開創が目立たず.美容効果が高いという利点があり.単純性腎嚢胞治療の新たな臨床的選択肢となる[Microsoft User 3] 。
単純性腎嚢胞は泌尿器科臨床において頻度の高い疾患であり.治療法としては腹腔鏡下腎嚢胞減圧術が好まれているが.低侵襲手術の発展に伴い.経腰椎的単孔式腹腔鏡手術が注目され始めている。 当科では2009年10月より経臍的単孔式腹腔鏡下手術を単純性腎嚢胞の治療に用いており.従来の後腹膜鏡下腎嚢胞剥離・減圧術との比較を行っている。
臨床データおよび方法
1.1 臨床データ
腹部超音波検査.CT検査.両腎の強調検査.静脈性腎盂造影検査（IVU）により.術前に単純性腎嚢胞と診断された患者は77例で.うち12例は腰部不快感を伴い.残りは身体検査で発見された。 後腹腔鏡群の症例数は53例で.男性23例.女性30例.平均年齢41歳.嚢胞の位置は左側19例.右側34例.平均最大径8.2cm.単孔式腹腔鏡群の症例数は24例で.男性13例.女性11例.平均年齢34歳.嚢胞の位置は左側17例.右側7例.平均最大径7.9cmであった。 全例にルーチンの術前検査を行い.心肺.腹部ともに大きな異常はなかった 全例が術前にルーチンの検査を受け.心肺.腹部に目立った異常はなかった[Microsoft User 4]。
1.2 設備
後腹腔鏡下腎嚢胞減圧術は通常の腹腔鏡と手術器具を使用し.LESS-RRCは米国Cambridge Endo社と中国杭州Tonglu Nanyu Medical Equipment Factory社から提供された単孔式腹腔鏡器具と30°オリンパス標準腹腔鏡を使用した
1.3 手術アプローチ
後腹腔鏡下腎嚢胞減圧術。 脱嚢による腎嚢胞の減圧：気管内挿管麻酔を使用し.患者を腰を上げた完全な健側位にし.後腹腔を確立し.Gerota筋膜と腎脂肪包を嚢胞の表面で切開し.嚢胞を解放し.嚢胞壁を持ち上げ.嚢胞壁の大部分を腎実質から円周方向に0.5cm切除し.端を電気凝固して止血し.嚢胞壁を切除し.側腹部切開を縫合で閉鎖する。
手技：手技はシングルポートの腹腔鏡器具を用いて行われる。 腎嚢胞の位置を確認し.後腹膜と腎ゲロータ筋膜.腎脂肪包を嚢胞表面で切開し.嚢胞を遊離させ.残りの手技は後腹膜鏡と同様に行い.臍は吸収性縫合糸による美容外科的スタイルで閉鎖した。
2 結果
両群とも術中出血は少なく.周辺臓器や通過口への損傷もなく.手術は成功裏に終了した。 後腹腔鏡群：平均手術時間46.98±10.99分.平均術中出血量30.67±15.47ml.ドレナージチューブ留置期間2.6d.術後入院期間2.7d.単孔式腹腔鏡群：平均手術時間32.33±11.94分.平均術中出血量29.5±10.23ml.ドレナージチューブ留置期間2.3d.術後入院期間2.7d。 各群のデータをt-testで検定したところ.手術時間以外は有意差はなかった(P<0.05)(P>0.05)。 表1参照
表1 2群の症例間における各種手術指標の比較
群 n 手術時間 術中出血 ドレナージチューブ留置術 術後在院日数
(min) (ml) (d) (d)
後腹腔鏡群 53 46.98±10.99 30.67±15.47 2.6 2.7
単孔式腹腔鏡群 24 32.33±11.94 29.5±10.7 11.94 29.5±10.23 2.3 2.5
P <0.05 >0.05 >0.05 >0.05
3 考察（単純性腎嚢胞の疫学.診断.治療法の選択）
単純性腎嚢胞は腎嚢胞性疾患の中で最も多く.通常は片側性.孤立性で.50歳以上の有病率は最大50％
である。 br /> [1].単純性腎嚢胞は通常.臨床症状を伴わず.健康診断や他の疾患のための超音波検査やCT検査で発見されることがほとんどである。 直径5cm以上の孤立性腎嚢胞に対しては.穿刺や硬化療法が行われるが.再発率が高い
[2]。 開腹手術は.外傷が大きい.術後の回復が遅いなどの理由から徐々に腹腔鏡手術に取って代わられ.現在では単純性腎嚢胞の治療に理想的な方法となっている
[3]。 近年.低侵襲手術の技術や器具の発達に伴い.単孔式腹腔鏡手術が徐々に注目されるようになってきた。 2009年.White
[6]は腎嚢胞を含む単孔式腹腔鏡手術100例を報告し.良好な結果を得た。 その成績はより良いものであった。 中国では.Wu Gangら
[7]が単孔式後腹腔鏡下腎嚢胞減圧術の経験を報告しており.平均手術時間は23分.平均入院期間は1.2日で.術後合併症がみられた。 術後合併症は認められなかったが.1～3ヵ月の経過観察で満足のいく結果が得られた。
24例の経臍的単孔式腹腔鏡下単純性腎嚢胞減圧術を施行した結果.以下のような経験が得られた。
①LESS手術切開は臍に位置し.臍のひだが多く.美容外科的縫合で処理されるため.腹壁が無切開に見え.腹壁の瘢痕がなく美容的効果が得られる。
②自家製のシングルホールアクセスを使用するため.この方法はシンプルで使いやすく.医療費を削減できる。
③術後の痛みが軽減され.術中・術後の麻酔薬や鎮痛薬が少なくて済みます。
④LESSの手術視野は従来の腹腔鏡に近いため.術中出血が多い場合や操作が困難な場合に.2穴や3穴の腹腔鏡への切り替えが容易です。
⑤手術時間が大幅に短縮され.腎臓や臓器へのダメージが少なく.ドレーンの留置が省略できる。
⑥術後成績は従来の腹腔鏡手術と変わらない。
経臍的単孔式腹腔鏡手術が抱える主な問題点は.手術器具の干渉と術野の露出の困難さである。 これらの難点を克服するために.次のような対策がとられた：
①交差操作のために.前端が曲げられ回転可能な細長い手術器具を使用すること。
②腹腔鏡の角度が適切に調整されている。
③アクセスの確立方法が継続的に改善されている：器具は可能な限りアクセスの両側から腹腔内に入り.腹腔鏡はその間の下側から入る。 継続的な改良と手術経験により.手術時間は短縮されたが.シングルポート装置と手術器具のさらなる革新と改良が必要である。
比較検討の結果.経臍的単孔式腹腔鏡下腎嚢胞減圧術は.より低侵襲で.手術切開を隠すことができ.美容効果もあるなどの明らかな利点があり.従来の腹腔鏡手術と同等の治療効果を得ることができ.安全で効果的であり.単純性腎嚢胞の臨床治療の新しい選択肢となることがわかった。