腰椎椎間板ヘルニア(LDH)は.腰椎椎間板破裂症とも呼ばれ.中高年に多い疾患で.腰椎の退行性変化.あるいは外力による腰椎椎間板の内圧と外圧のアンバランスにより.腰椎椎間板が破裂し髄核が突出することで.腰椎の神経根.血管.脊髄.馬尾を圧迫します。 1934年.MixterとBarrは.脱出した腰椎椎間板の外科的除去に成功し.良好な結果を得たことを報告した。 それ以来.国内外の学者が腰椎椎間板摘出術を行い.腰椎椎間板ヘルニアについて深く研究している。
[病因]
思春期以降.人体の様々な組織に退行性変化が生じますが.その中でも椎間板の変化は早く生じ.主な変化は髄核の脱水であり.脱水の後.椎間板は正常な弾力性と張力を失い.その基盤の上に.より重い外傷または多くの繰り返される目立たない傷害によって引き起こされる繊維輪の弱体化または破裂により.髄核がその場所から突出します。 髄核は.片側（まれに両側）から脊柱管内へ側方および後方に突出し.神経根を圧迫して神経根損傷の徴候を生じます。 線維輪が完全に破裂すると.破れた髄核が脊柱管に入り込み.馬尾神経に大きな損傷を与える。 腰部は負荷が大きく活動的であるため.突出は主に腰椎4-5腔と腰椎5-仙骨1腔で起こる。
[臨床症状]
(a) 腰痛と片下肢からの放散痛が主な症状である。 腰痛は下肢痛より先に起こることが多く.あるいは両者が同時に起こることもある。多くは外傷歴があり.あるいは明確な原因がないこともある。 痛みの特徴：1.放散痛は坐骨神経に沿って伝わり.ふくらはぎ外側.足背.足指に達する。 2.咳.くしゃみ.排便など脳脊髄液の圧を高めるすべての動作は腰痛と放散痛を悪化させる。 3.痛みは活動時に増加し.安静後には減少する。 ベッド上での体位：ほとんどの患者は横向きに寝て.患肢を屈曲させる。個々の重症例では.どの体位でも痛みを感じるため.症状を和らげる唯一の方法は.腰と膝を屈曲させてベッドに膝をつくことである。 腰部脊柱管狭窄症との組み合わせでは.しばしば間欠性跛行がみられる。
(ii) 脊柱側弯変形：主な弯曲は腰部にあり.前屈でより顕著になる。 ヘルニアが神経根の前方にある場合.体幹は通常患側に曲がる。
(ⅲ)脊柱の運動制限：髄核ヘルニアが神経根を圧迫し.腰部の筋肉に保護的緊張を引き起こします。 腰部筋の緊張の結果.腰椎の生理的な前方への凸が消失する。 脊柱の前屈や伸展が制限され.前屈や伸展時に片側の下肢への放散痛が生じることがある。
腰仙椎の正面像と側面像を撮影し.必要に応じて左右の斜視像も撮影する。 腰椎椎間板ヘルニアの診断を確定するためにX線徴候を使用することはできませんが.腰椎結核.変形性関節症.骨折.腫瘍.脊椎すべり症などの多くの疾患を除外するために使用することができます。 重症例や非典型例では.診断が困難な場合.診断やヘルニア部位を明確にするために.脊髄ヨードグラフィー.CTスキャン.MRIなどの特殊検査が考慮されます。 上記の検査で有意な異常が認められない場合でも.腰椎椎間板ヘルニアを完全に除外することはできません。
【鑑別診断】
（a）後方腰椎関節障害：隣接する椎骨の上下の関節突起が後方腰椎関節を構成し.神経が分布する滑膜関節である。 後方関節の上下の滑膜の関係に異常があると.急性期には滑膜の嵌頓から痛みが生じ.慢性期には後方関節の外傷性関節炎が生じ.腰痛症を伴うことがある。 この痛みは.棘突起に隣接する1.5cmの部位に生じることが多く.同側の臀部や大腿後方への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同されやすい。 通常.放散痛は膝関節を越えて広がることはなく.感覚や筋力の低下.反射消失などの神経根損傷の徴候は伴わない。 同定が困難な場合は.病変部の小関節突起付近に2％プロカインを5ml注射し.症状が消失すれば腰椎椎間板ヘルニアを否定できる。
(ii) 腰部脊柱管狭窄症：間欠性跛行が最も顕著な症状で.一定距離を歩くと下肢の痛み.しびれ.脱力を訴え.しゃがんで休まないと歩き続けることができない。 サイクリングは無症状の場合もある。 訴えが多く.徴候が少ない患者も重要な特徴である。 少数ではあるが.橈骨神経損傷の徴候を示す患者もいる。 脊髄造影やCTスキャンなどの特別な検査で診断が確定することもある。
(iii) 腰椎結核：初期の限局性腰椎結核は.隣接する神経根を刺激し.腰痛や下肢の放散痛を引き起こすことがある。 CTスキャンは.X線検査で描出できない椎体の早期限局性結核性病変に対してのみ有用である。
(iv) 椎体転移：疼痛が増大し.夜間に悪化し.患者は衰弱し.原発腫瘍を検出することができる。
(v) 脊髄髄膜腫と馬尾神経腫：間欠的な改善や自己治癒を伴わない慢性進行性疾患で.しばしば失禁を伴う。 脊髄造影.CT.MRIで診断がはっきりする。
[治療]
ほとんどの患者は非外科的治療で軽快する。 外科的治療を必要とする患者は少数派である。 非外科的治療で椎間板ヘルニアを引っ込め.破裂した環状線維症を治すことができるかどうかを結論づけるには十分な証拠がない。 しかし.少なくとも神経根の無菌性炎症が治まり.癒着が緩み.圧迫が部分的または完全に緩和され.症状が緩和または完全に消失する可能性がある。 しかし.一部の重症例では.大きく突出した髄核のために神経の圧迫がひどく.早期の手術で神経の圧迫を解除する必要があります。
(i) 非外科的治療
非外科的治療は次の通りです：(1)まず.完全かつ絶対的な安静が必要です。 初期の急性期には.排尿や排便を含め.ベッドから出ないで.椎間板にかかる体重.筋力.外的負荷の圧力を解放することができ.椎間板ヘルニアの基本的な治療法です。 硬いベッドが必要で.腰椎牽引.温湿布.理学療法.鍼治療.マッサージなどの治療と組み合わせることができる。 急性期の患者は一般的に3週間の安静でかなり改善します。 この時点で.腰背部筋の運動をケースバイケースで開始し.腰椎胴回りの保護のもとで起き上がって動き回るようにします。 起き上がった後も腰背筋の筋力強化を続け.徐々に腰装具を外していきます。 背筋を鍛えずに腰装具を長期間使用すると.腰の筋肉が萎縮してしまい.将来腰装具を外すことができなくなります。 (2)骨盤牽引：牽引は椎間板内の圧力をさらに下げることができ.特に初期の患者にはより効果的である。 (3)推拿マッサージ：手技は優しく.乱暴にならないようにする。 (4) 薬物療法：脱水剤やホルモン剤の使用は.主に圧迫された神経根の浮腫を鎮め.炎症反応を抑えるためである。 また.対症療法的な鎮痛薬を使用することもある。
(2) 手術
手術の適応：(1)腰椎椎間板ヘルニアの既往歴が6ヶ月以上あり.厳密な保存療法が無効.または保存療法は有効であるが.再発が多く.痛みが強い場合。 患者の病歴は非典型的であるが.脊髄造影または硬膜外および椎骨静脈造影で著しい充填欠損が認められ.圧迫の徴候がある場合.または椎間板造影で巨大な突出を伴う椎間板の完全変性が認められる場合；6 他の腰部脊柱管狭窄症の原因を伴う椎間板ヘルニア。
1.従来の腰椎椎間板ヘルニア摘出術
この方法は.有効性が証明され.広く受け入れられている信頼性の高い手術方法であり.現在も広く行われている。 ヘルニアになった髄核を手術で直接摘出し.神経根管を拡大することで圧迫を和らげ.治療目的を達成します。 術式は.皮膚を切開し.仙骨筋を剥がし.後退させて完全に露出させ.靱帯と椎体板を食いちぎる。
1.両椎間板と棘突起を切除し.完全な露出と完全な除圧を行う全椎間板切除術.2.片方の椎間板を切除し.反対側の椎間板と棘突起を温存する半椎間板切除術.3.髄核を切除する開窓椎間板切除術。
2.限定的腰椎椎間板摘出術
従来の手術との違いは.椎間板の遊離部分とヘルニア部分のみを摘出し.椎間板髄核の中心部分と外側部分は摘出しないことです。 しかし.腰椎椎間板限定摘出術は.かなりの議論の対象となっている。
「腰椎椎間板限定摘出術」は.腰椎椎間板ヘルニアの治療において.腰椎椎間板の中心部より外側を摘出するのではなく.椎間板の中心部より外側を摘出するものである。
3.腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲治療
3.1 化学的髄核溶解術.3.2 経皮的穿刺髄核摘出術.3.3 経皮的レーザー椎間板摘出術.3.4 経椎間膜後方線維内視鏡下椎間板摘出術（MED）.3.5 顕微鏡下椎間板摘出術。