はじめに：急性虫垂炎は外科領域で最も多い疾患の一つであり.その発症率は約1,000人に1人といわれている。 また.急性虫垂炎は速やかに治療しないと.特に高齢者や女性.小児では重篤な結果（虫垂の壊死穿孔.びまん性腹膜炎.腹部膿瘍）に至ることもあります。
急性虫垂炎の保存療法は一部の患者さんに安心をもたらしますが.再発しやすく.最終的に完治させるには外科的に虫垂を切除する必要があります。 そのため.虫垂切除術は虫垂炎の最良の治療法とされてきました。 近年.腹腔鏡技術の台頭により.虫垂炎の治療には腹腔鏡下虫垂切除術という新たな選択肢が加わりました。 開腹手術は実質的に廃止されたのです。
なぜ.腹腔鏡下虫垂切除術が人気を集めているのでしょうか？
I. 虫垂炎は複雑な場合もある
虫垂炎はほとんどが急性で.最も一般的な外科的緊急疾患の1つです。 現代の医療技術の急速な発展にもかかわらず.複雑な虫垂炎の診断と治療は依然として困難である。 単純性虫垂炎の診断は.臨床症状が典型的であれば難しくないが.非典型的な臨床症状と小さな虫垂を持つ患者が常に存在し.医師にとって難しいものである。
虫垂炎の診断は.症状や身体検査といった医師の判断に大きく依存します。 急性虫垂炎の典型的な臨床症状は.臍のあたりの痛みが徐々に現れ.数時間後には腹痛が右下腹部の固定した場所に移行します。 圧迫痛が最も顕著なのは.右下腹部の臍と前上腸骨棘を結ぶ線の外側3分の1の位置で.虫垂の根元の表面突起である「マッケニッケ点」と呼ばれる点である。 これは.虫垂の根元が体表に突出している点です。 医師は.典型的な病歴.マッケンジー点での圧迫痛.白血球の上昇によって虫垂炎を判断します。
次に.虫垂炎と似たような病気はたくさんあります
右尿管と卵巣が解剖学的に虫垂の近くにあるため.右尿管結石.右側の婦人科疾患（卵巣嚢腫捻転.付属器炎.卵胞破裂.異所性妊娠など）でも右下腹部の痛みを伴う虫垂炎に似た症状があり.虫垂炎と見分けにくい。 虫垂が小さくても.診断が容易ではないのです。
虫垂は胎生期に腹腔内で回転・下降を繰り返し.最終的に右下腹部に位置することになります。 そのため.虫垂の高さは個々人で異なり.低位虫垂の場合は骨盤腔内に.高位虫垂の場合は肝臓に位置することがある。 そのため.発作時に虫垂炎の診断を妨げるような非定型的な痛みの部位が存在することが多いのです。 また.虫垂が正常な高低位置にある場合でも.症状は大きく変化します。 虫垂は比較的固定されている根元部分だけが盲腸に付着しており.頭端は固定されておらず.前から後ろまでどこにでもあるため.この位置の大きな変動は診断を困難にするだけでなく.手術も困難にしています。
どうすればいいのか？ 腹腔鏡の出番です！
手術用腹腔鏡技術の発達は.急性腹症の診断と治療に大いに役立っています。 詳細な病歴の把握に加え.腹腔鏡手術は急性腹症の管理における優れた補助手段となります。 手術適応のある急性腹症に対する腹腔鏡手術の選択肢は.急性腹症の原因が虫垂炎であるかどうかを正確に判断するための全腹部探査を可能にします。 腹腔鏡による調査は肝臓から骨盤腔まで可能なので.どこに病変があっても腹腔鏡ではっきり見ることができ.誤診や診断を避けることができます。
虫垂炎の開腹手術は.通常小さな切開で済み.問題なく虫垂を摘出することができます。
また.虫垂を切除する際に.虫垂の位置を確認する必要があるのですが.その際.虫垂の位置を確認するために.虫垂の位置の確認が必要です。 これが開腹虫垂炎手術のデメリットであり.腹腔鏡手術は複雑な虫垂炎を探り.対処する上でその利点を十分に発揮することができます。
従来の開腹虫垂切除術に対する腹腔鏡下虫垂切除術の利点
腹腔鏡下虫垂切除術の利点は.単に切開するだけでなく.診断.複雑な虫垂炎の管理.術後の回復にもあります。
従来の手術では.硬膜外麻酔で右下腹部の虫垂上部を75px程度切開して腹腔内に入り直接虫垂切除することが主流でした。 切開するため肉眼で腹腔内を正確に把握することは非常に難しく.非典型的な症例への対応も難しいため.複雑な虫垂に遭遇すると.開腹するまで中がどうなっているのか想像がつかないことを承知で.非常に受け身になることが多いです。
腹腔鏡下虫垂切除術は一般的に全身麻酔で行われ.お腹に3つの小さな穴を開けます。大きい方の穴はカメラを設置し虫垂炎を切除するためにへその下約25px.小さい方の穴は腹腔内で虫垂切除を完了するための特殊な器具のために約5mmです。 腹腔鏡は.腹腔内の隅々まで可視化し診断できる高精細なカメラシステムを備えており.変化する場所にある虫垂の切除に制限されることはありません。
1.審美的な切開：まず第一に.腹腔鏡手術の最もよく知られた特徴は.低侵襲で小さく.審美的な切開である。 開腹手術では.切開痕が目立つため.美を愛する多くの女性にとって受け入れがたいものです。 これに対し.腹腔鏡手術では.切開の傷跡はずっと薄く.その部分は隠れるため.腹壁に傷があることさえわからないほどです。
2.術後の痛みの軽減：開腹手術後の痛みの多くは.切開部分に起因しています。 虫垂炎の時の切開は.表層部をメスで切り.腹壁深部の筋組織を鈍的に引き離すため.鈍的外傷が鋭的外傷よりはるかに大きいため.術後に痛みを感じるのです。 腹腔鏡手術は穴が開いているため.患者さんが術後に痛みを訴えることは少ないです。 そのため.腹腔鏡下虫垂切除術を受けた患者さんは.翌日ベッドから起き上がるのが楽になりますが.開腹手術後の患者さんは.翌日ベッドから起き上がるのに歯を食いしばっているはずです。
3.切開部感染の軽減：開腹虫垂切除術後の切開部の感染や液状化は.術後合併症として最も多いものです。開腹虫垂切除術では.切開部から腹腔内に虫垂を引き上げ.切除する必要があり.炎症を起こした虫垂が.無菌状態の切開部に触れる可能性が高く.特に肥満や糖尿病の患者さんは感染しやすくなっています。 これに対し.腹腔鏡手術では.虫垂が切開創に接触することはなく.切開創が感染することはほとんどなく.感染したとしても感染の程度は開腹手術に比べてはるかに少なく.回復が容易です。
4.徹底したフラッシング：開腹手術は切開部分に制限があり.フラッシングに使用する生理食塩水の吸引が不完全になりやすく.炎症が広がるため.腹部フラッシングでは盲腸切除は行えない。 しかし.虫垂炎による炎症性滲出液は.多かれ少なかれ腹腔内に留まるのが常であり.これが虫垂切除後に腸管癒着.腸閉塞.腹腔膿瘍が多発する理由の一つである。 腹腔鏡手術では.十分なフラッシングが可能であり.視力障害によるフラッシング液の残留を心配する必要は全くありません。
5.術後の回復が早い：従来の手術では術後1週間程度で抜糸が必要でしたが.腹腔鏡手術では抜糸の必要がありません。 腹腔鏡下虫垂切除術を受けた患者さんは術後3日で退院するのが普通ですが.開腹虫垂切除術を受けた患者さんは術後3日ではほとんど退院しません。これは.術後の痛みが少ないことに加えて.清潔な腹腔内が十分に洗浄される.切開感染や胃腸の障害が少ないといったメリットがあるからと考えられます。