子宮頸管無力症とは？ 妊娠中期に子宮頸管が無痛で拡張することで.最終的には流産に至り.場合によっては早産になることもあります。 感染症.出血.胎盤剥離.その他の後期流産の原因を除外する必要があります。
子宮頸管機能不全のハイリスク因子は.
子宮内エストロゲン曝露（わが国では非常にまれ）.子宮頸管機能不全になりやすい子宮発育異常.多嚢胞性卵巣PCOS.子宮頸管機能不全になりやすい多発性拡張.子宮排出.出産時の外傷.子宮頸管裂傷.子宮頸管円錐切除後などです。
客観的な診断基準がない
古典的な教科書的診断は.非妊娠時に子宮頸管拡張棒が反対方向に通過しないことである。 しかし.海外の研究では.多くの経産婦が非妊娠時の子宮頸管開口部では7号や8号のダイレーターロッドを抵抗なく通過させることができることが分かっており.国際的な基準ではゴールドスタンダードではないことが分かっています。 ヨードイオノグラフィや子宮頸管内抵抗測定などの他の検査では.非妊娠期の完全な子宮頸管機能の確定診断はできません。 現在のところ.子宮頸管機能の診断は主に臨床的なものであり.診断のための客観的なゴールドスタンダードは存在しない。
子宮頸管機能は「完全」または「ない」という概念ではなく.流産の状況や.子宮頸管機能不全を誘発し.その症状を悪化させる可能性のある膣炎.子宮内感染.緊張.多胎などの影響因子によって程度が異なります。 子宮頸管無力症の悪化 超音波検査は.子宮頸部の状態を判断・理解するのに役立ちます。 子宮頸管無力症の典型的な超音波検査では.子宮頸管の前唇と後唇は実際には短縮していませんが.後に子宮頸管の短縮を伴う収縮が起こることがあります。
治療
保存的方法.主に活動制限と安静。 子宮頸部装具のような新しい方法もありますが.臨床的有効性は明らかではありません。
環状形成術による外科的治療：経膣的アプローチと経腹的アプローチの両方があり.一般的に使用されているのは経膣的なMacDonaldとShirodkarで.どちらも1960年代から臨床的に使用されており.どちらのアプローチも子宮頸管機能不全の治療において同様の効果があることが研究でわかっています。 経膣的手技.開腹的手技.経腹的手技に失敗した場合は.一般的に経腹的アプローチが推奨されるが.帝王切開による分娩が必須である。 しかし.帝王切開による分娩が必須である。胎児要因のために妊娠中期に陣痛誘発が必要になった場合の管理は非常に難しい。
MacDonald法：経膣的で.膀胱を上方に押し上げることがなく.施行が容易で.傷害のリスクが低い。 欠点は結紮位置が低いこと。
Shirodkar法：前庭の膣壁を切開して膀胱を押し上げる必要があり.位置が高く.できるだけ主靭帯の高さに近い位置で結紮を行う.比較的難しい手術.出血や傷害のリスクが高い.結紮を除去するために麻酔が必要。 両手術の結果は似ているため.MacDonald法が好まれる。
環状卵管形成術の適応と時期
1回以上の無痛妊娠中期中絶の典型的な病歴.または環状卵管形成術の既往歴に基づき.他の要因を除外する必要があります。 –予防的IUD。
妊娠中期に後期流産の既往はないが.超音波画像で胎嚢が膣内に突出している.あるいは内外頸管口が拡張しているという臨床所見がある場合。 –治療用IUD（緊急用IUDまたはレスキューIUD）。
晩期流産または早産の既往歴があり.この子宮頸管長の超音波モニタリングで子宮頸管が25mm未満と著しく短縮しており.子宮環状形成術を行うことで早産の発生率を大幅に改善できる。
周術期管理
術前準備では.膣炎のスクリーニングの重要性が特に強調された。 割礼は主に感染の問題であり.感染のスクリーニングは非常に重要である。 緊急割礼の場合.私自身はすぐに手術を行わず.手術前に炎症が排出され.膣分泌物や子宮頸管分泌物の培養が陰性で.膣炎や子宮収縮がないことを推奨している。 明らかな感染症がある場合は.慎重に処置を行うべきである。 胎盤が低形成の場合は.予防的IUDと適切な手術の延期が考慮される。 特に周術期に子宮収縮抑制剤を使用するかどうかという問題については.ガイドラインや英国のガイドラインでは.使用しなくてもよいと推奨されていますが.私自身の臨床では.予防的に少し使用する程度で.ルーチンに使用することはありません。 抗生物質もどちらのガイドラインでも推奨されておらず.炎症がある場合の使用は個々の臨床の裁量に任されている。 プロゲステロンも活動制限も明確に推奨されていない。 特に子宮頸管機能不全の個々の管理に重点が置かれており.感染予防とインフォームド・コンセントが重要である。
抜糸の時期は.異常がなければ36～37週。 または陣痛様収縮が著しい場合は.子宮頸管の裂傷を防ぐために速やかに抜糸すべきである。
子宮頸部クラージュと早発性膜破裂 PPROM
子宮頸部クラージュ後に早発性膜破裂が起こった場合は.速やかに抜糸し.胎児を未熟児期に捨てることが推奨される。 生存期に達した場合は.胎児の肺の成熟を促し.感染の有無を観察し.感染予防のために抗生物質を投与した上で.適宜抜糸を検討することが望ましい。 主な合併症は感染の問題だからである。
典型的な晩期流産の既往が1回以上ある場合は割礼が考慮されることがありますが.必ず必要なのでしょうか？ イギリスの研究によると.後期流産の既往が1回の場合も2回の場合も.IUDの有無による33週以前の早産率に有意差はなく.3回以上の場合にのみIUDの有無による有意差があるようです。 IUDのない人は.超音波検査で子宮頸管の長さを注意深く観察し.子宮頸管に変化があれば.速やかに手術を行う必要がある。 早産や後期流産の既往がある人は.超音波検査で16週から子宮頸管長をルーチンにモニターすることで.外科的介入の約50％を回避できることがわかっている。
特別な注意：子宮頸管の短縮は子宮頸管機能不全と同じではありません
子宮頸管の短縮は機能不全.または過膨張.炎症.子宮収縮.発育の問題などの他の要因の結果である可能性があり.慎重に扱い.慎重に分析する必要があります。
早産の既往がなく.子宮頸管が短縮しているだけの人には.子宮頸管結紮術を行い.期待したところ.子宮頸管結紮術は33週以前の早産率を有意には減少させなかった。 解析の結果.子宮頸管長の短縮の違いにより早産率が有意に増加し.早産歴のない人では輪状結紮は早産発生率を有意に減少させなかった。 しかし.早産や後期流産の既往のある人では.IUDは早産の発生率を有意に減少させた。
したがって.早産や完全流産の既往がない場合の子宮頸管短縮はIUDの明確な適応ではなく.早産や後期流産の既往はIUDの適応であり.多胎妊娠における子宮頸管短縮単独はIUDの適応ではなく.IUDは早産の発生率を有意に減少させなかった。
その他の非適応症.例えばLEEPや生検後などの子宮頸部手術歴は.ルーチンのIUDによる早産発生の減少とは関連していない。 多発性拡張の既往歴.先天性発育異常などは子宮頸管機能不全のリスクが高く.早産の予防とコントロール.経膣超音波による子宮頸管のモニタリング.子宮頸管に重大な変化が生じた場合や子宮頸管機能不全が確認された場合の手術についてアドバイスする。
まとめ
子宮頸管機能不全の臨床診断には.客観的なゴールドスタンダードはありません。 環状結紮術は有効であるが.有害な転帰を減らすためには.環状結紮術の適応を厳格にすることが重要である。 明確な適応は.1子宮頸管の短縮を伴う早産または後期流産の既往があること.2臨床超音波検査で子宮頸管の内外に開口部があり.羊膜嚢が確認できること.である。 環状形成術は腟式手術が望ましい。 個別の管理.妊婦のインフォームド・コンセント.外科医の臨床経験への配慮が非常に重要である。