てんかんの概要
てんかんは、様々な原因により脳内の神経細胞が高度に同期した異常放電を起こす臨床症候群である。 主な臨床症状として、四肢のけいれんおよび/または意識消失を伴う、エピソード発作、一過性発作、定型発作、反復性発作が特徴的であり、感覚障害、精神行動障害、自律神経障害もみられる。 それぞれの発作の臨床過程はてんかん発作と呼ばれる。 てんかんでは、特定の病因を有し、特定の徴候および症状からなる特定のてんかん現象をてんかん症候群と呼ぶ。
病因
てんかんの原因は非常に複雑であり、その原因によって大きく3つに分類することができる。 原因が明らかなものを症候性てんかんまたは続発性てんかんといい、遺伝的関連も考えられる原因不明のものを特発性てんかんといい、症候性てんかんを示唆する臨床症状を有するが原因が明らかでないものを隠因性てんかんという。
1.特発性てんかん
特発性てんかんは、遺伝的素因が疑われ、他に明らかな原因がなく、多くの場合、特定の年齢で発症し、特徴的な臨床症状や脳波症状を呈し、診断基準が明確なてんかんである。
2.症候性てんかんの原因
外傷性脳損傷、脳血管障害、腫瘍、感染症、寄生虫、先天性および遺伝性代謝障害、皮質発達障害、神経変性疾患、特定の全身疾患など、構造や機能に影響を及ぼす中枢神経系の病変が明らかなもの。
3.潜因性てんかん
てんかんは、症候性てんかんを示唆する臨床症状がより一般的であるが、明確な病因は見つかっていない。 特定の臨床症状や脳波症状を伴わず、特定の年齢で発症することもある。
症状
てんかんの症状はてんかんによって様々である。 ほとんどの患者は、発作間期には症状や徴候を全く認めないが、特定の病因によるてんかんでは、原疾患の徴候や症状を認めることがある。 発作の種類によって特徴的な症状がある：
1.部分発作
てんかん発作の最も一般的なタイプであり、脳構造の片側で始まる。 意識障害を伴わない発作を単純部分発作といい、意識障害を伴い、発作後に思い出すことができない発作を複雑部分発作といいます。
(1)単純部分発作は、運動部分発作、体性感覚発作または特殊感覚発作、自律神経発作、心因性発作の4つの亜型に分けられる。 その多くは、手足のけいれん、手足のしびれやピン・アンド・針感覚、過度の発汗、嘔吐、健忘などの症状を示す。
(2)複雑部分発作は、主に意識障害、妄想や幻覚などの精神症状、自動症などの運動障害を特徴とする。
2.全般発作
(1)強直間代発作は、原発性てんかんでは大発作とも呼ばれ、全身けいれんと意識障害を特徴とする。 典型的な発作は、強直期、間代期、発作後期の4つの臨床期に分けられる。 発作期の典型的な脳波：強直期は10回/秒の亢進したスパイク様リズムで始まり、その後頻度が減少し振幅が増大する；間代期は間欠的なスパイクを伴うびまん性の緩徐波で特徴づけられる；痙攣後期は著しい脳波抑制で特徴づけられる；発作持続時間が長いほど抑制は顕著である。
(2)強直発作：全身の強直性筋痙攣、四肢の伸張、頭部と眼球の片側への移動、しばしば顔面蒼白や動悸などの明らかな自律神経症状を伴う。
(3)間代発作 ほとんどが乳児に起こり、意識消失を伴う間代発作の反復が特徴である。 全身の間代発作を繰り返す。 顔面蒼白、顔面紅潮などの明らかな自律神経症状。
(4)失神発作は定型失神発作と非定型失神発作に分けられ、臨床症状、脳波の背景活動や活動周期の変化、予後などに大きな違いがある。
(5)ミオクロニー発作は突発的で急速かつ短時間の筋収縮で、全身を巻き込み、顔面、体幹、四肢に限定されることもある。 ミオクロニー発作は主に特発性てんかん患者にみられ、予後は良好です。
(6)無緊張発作は、姿勢の緊張によって起こり、数秒から1分程度持続します。 持続時間が短い場合は、意識障害が明らかでなく、発作後すぐに目が覚めることもあります。
(3）持続性てんかん状態
1回のけいれん発作が5分以上、または2回以上持続し、発作間期に意識が完全に回復しないもの。
検査項目
1.三大定型検査とブドウ糖・電解質検査。
血液、尿、生化学、便のルーチン検査と血糖、電解質（カルシウム、リン）の測定。
2.脳脊髄液検査
ウイルス性脳炎などの中枢神経系感染、血圧上昇、白血球数増加、蛋白増加、細菌感染、糖や塩化物の減少。 脳寄生虫症では好酸球増多がみられることがあり、中枢神経系の梅毒では梅毒スピロヘータに対する抗体検査が陽性となる。 頭蓋内腫瘍では頭蓋内圧亢進と蛋白増加がみられる。
3.血清または脳脊髄液のアミノ酸分析
アミノ酸代謝異常の可能性が検出される。
4.神経生理学的検査
従来の脳波記録法では、てんかん病巣やてんかん部位を同定することはできても、脳波発作と臨床的な発作症状との関連性を正しく把握できないことが多い。 そのため、脳波と同時に記録される閉回路テレビやテレビ画像を用いて長距離監視を行うことで、複数の習慣性発作を記録したり、偽てんかんを鑑別したり、発作の発現と臨床症状との関連性を把握できることが多い。
5.神経画像
CTやMRI（磁気共鳴画像法）により、てんかん病変の構造異常の診断が飛躍的に向上した。 PETは脳グルコースと酸素代謝、脳血流、神経伝達機能を測定する。SPECTも脳血流、代謝、神経伝達機能を測定するが、これらの変化を定量化する精度はPETほど高くない。 MRSは、てんかん領域のアセチルアスパラギン酸、コリン含有物質、クレアチン、乳酸などの特定の化学物質の変化を測定することができる。
6.神経生化学検査
発作の間、発作中、発作後の特定の生化学的変化を測定するために、脳のてんかん領域に設置できるイオン特異的電極や微小透析プローブが使用されている。
7.神経病理学的検査
てんかんの原因が脳腫瘍の瘢痕化、血管奇形、強膜炎、炎症性発育異常、その他の異常によるものであるかどうかを調べるために、手術で摘出したてんかん病巣の病理学的検査を行う。
診断
診断は、てんかん発作の病歴と目撃者による信頼できる発作の詳細な説明、および脳波上のてんかん放電の証拠に基づいて行われる。
治療
てんかんの治療は、発作のコントロール、病因の治療、外科的治療、一般衛生、予防の5つの分野に分けられる。 この中で最も重要なのは発作のコントロールで、現在は薬物療法が行われている。 てんかんの根本的な病理学的異常を是正する治療法や薬剤はないため、短期的な治療法はない。 発作のコントロールは様々な手段によってのみ達成される。
1.薬物療法の原則
どのような疾患の薬物治療においても、治療効果を高めるためには一定の原則に従う必要がある。 これはてんかんの治療において特に重要である。 現在、有効な抗てんかん薬によって、ほとんどのてんかん患者の発作をコントロールすることができる。 抗てんかん薬の臨床応用は、以下の原則をマスターする必要がある：
(1)薬物療法のタイミング 薬物療法を行うには、てんかんの明確な診断が必要である。 1年間に2回以上の発作があれば、薬剤を使用すべきである。 進行性脳症や器質性脳症、脳波に明確な発作性スパイクや徐波、頻回の焦点性スパイクを認める患者、また部分発作、神経学的徴候、精神遅滞、精神疾患を有する患者では再発率が高くなる。 最初の発作時にこれらの病態がなければ、再発の危険性は低く、薬物療法を遅らせてもよい。 薬物、アルコール、疲労、ストレス、光線過敏症など明らかな前駆因子がある場合は、まずこれらの因子を除去し、経過観察後に状況に応じて薬剤を使用する。
(2)発作の種類に応じた薬剤の使用 1)カルバマゼピン、バルプロ酸塩、ラモトリギン、トピラマート、フェノバルビタール、レベチラセタム、ゾニサミド、ガバペンチン、オクスカルバゼピンは部分発作の単剤療法として使用できる。 バルプロ酸ナトリウム、トピラマート、ラモトリギン、レベチラセタムは様々なタイプの全般化発作の単剤療法に使用できる。 カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトインナトリウム、オクスカルバゼピンは全般性強直間代発作の単剤療法に使用できる。3）バルプロ酸ナトリウム、ラモトリギン、トピラマート、レベチラセタムは部分発作と全般発作の両方に有効な広域AEDであり、発作分類が不明確な場合の選択肢として使用できる。
(3)長期投薬 完全に発作をコントロールできる薬剤と用量が見つかったら、切れ目なく使用する。 一般的には、発作が完全にコントロールされた後、副作用がなければ、さらに3～5年間は薬剤を継続してから、薬剤の中止を検討する。 発作の管理は、発作の原因、種類、頻度によっても異なる。 脳炎や出生時の傷害の既往がある場合、症候性てんかんはより長期間治療する必要があり、複雑部分発作は慎重に治療する必要がある。 また、てんかん発作が頻回で脳波に異常がある場合は、長期間の薬物療法が必要である。
(4)可能な限り単剤療法 2種類以上の抗てんかん薬を併用すると慢性中毒を起こしやすく、中毒後は発作の頻度が増加しやすいので、現在は単剤療法を推奨している。 単剤療法は少量から開始し、徐々に最小有効量まで増量する。
(5)薬剤の選択ミス、投与量不足、服薬不規則などを除外するなど、合理的な薬剤の組み合わせを行い、単剤療法の失敗を確認してから、2剤目を追加する。 単剤でてんかん発作やミオクロニー発作をコントロールできない場合は、エトスクシミドとバルプロ酸ナトリウムを併用したり、ベンゾジアゼピン系薬剤との併用でどちらか一方が効果を発揮することもある。 ただし、フェノバルビタールとプラミペキソール（パラセタモール）、クロナゼパムとジアゼパムのように化学構造が同じ薬剤は併用しない。 2種類以上の薬剤の併用はさらに禁忌である。 混合てんかんの場合、発作の種類に応じて薬剤を併用することは可能ですが、3種類以上の薬剤の併用は適切ではありません。
(6)投与量の調節の原則 一般に、少量から開始し、徐々に増量して、毒性反応を起こさずに発作をコントロールできる最小の有効量にすることが望ましい。 個人差があるため、個別化の原則を採用すべきである。 小児は体重に応じて投与量を計算し、乳幼児は薬の代謝が速いため、年長児よりも多めに服用する。 発作が頻回でコントロールが困難な場合には、発作を完全にコントロールするために投与量を増やしすぎて副作用が出ないようにする。
(7)薬剤補充の原則 薬剤補充は、新薬の追加と旧薬の減少を原則とする。 新薬の追加後、発作がコントロールされるか、耐容上限量に達するまでは、先発薬を徐々に減量し、単剤に変更する。 新薬の追加後、旧薬の使用を急に中止することは、てんかん発作の増悪や持続的なてんかん状態を誘発する可能性があるため好ましくない。
(8)減量・中止の原則 現在、てんかん発作が完全に消失した後は、発作の種類、発作の頻度、薬剤の毒性の大きさに応じて、薬剤を継続し、徐々に中止することが提唱されている。 抗てんかん薬の休薬の原則は、「緩徐漸減の原則」である。 一般的には、全般性強直間代発作、強直発作、間代発作が完全にコントロールされてから4～5年後、緊張発作が停止してから半年後に休薬を考慮することができる。
2.よく使用される抗てんかん薬
(1)バルビツール酸系抗てんかん薬 最もよく使用されるのはフェノバルビタールである。 全般発作や部分発作には有効であるが、緊張発作には無効である。 アレルギー性発疹を起こす患者はほとんどいない。 成人だけでなく小児の認知機能にも大きく影響するため、ほとんど使用されない。
(2)アセチレン系尿素薬 最もよく使用されるのはフェニトイン（フェニトインナトリウム）である。 全般発作や部分発作に有効で、複雑部分発作や自律神経発作にも使用できる。 カタプレキシーには無効で、時にカタプレキシーを誘発する。 認知機能への影響が明らかであるため、現在では控えめに使用されている。
(3) コハク酸イミド類 最もよく使用されるのはエトスクシミドである。 最もよく使用されるのはエトスクシミドで、定型および非定型の緊張発作に有効で、ミオクロニー発作にも使用できるが、他のタイプの発作には無効である。 せん妄、朦朧状態、精神分裂病様症状を呈する成人が少数いる。
(4) ベンゾジアゼピン系薬 ニトラゼパム：ミオクロニー発作、脱力発作、緊張病発作に適し、複雑部分発作にも有効である。 適応と副作用はニトラゼパムと同じであるが、鎮静作用は小さい。 抗てんかん作用はニトラゼパムより大きい。
(5)イミノスチルベン アミドスチルベン、ノコダゾール、ノシセプチン、カルバマゼピンなどがよく用いられ、複雑部分発作に有効で、行動異常や精神鈍麻を抑えることができ、全般性強直間代発作や単純部分発作にも有効である。
(6)バルプロ酸 バルプロ酸ナトリウムはあらゆる発作に有効で、部分発作よりも全般発作（全般性強直間代発作、緊張発作、ミオクロニー発作を含む）に有効であり、他の薬剤が無効な発作にも有効である。
(7) 新世代の抗てんかん薬 フェニトイン（フェニトインナトリウム）と同様の治療スペクトルを有するラモトリギンは、部分発作や二次性全般化発作に有効である。 ガバペンチン、難治性全般化発作、単純部分発作に追加使用すると有効であるが、カタプレキシー発作に対する効果は定かではない。 適応はカルバマゼピンと同じである。
現在、てんかんの薬物治療は大きく進歩しているが、発作のコントロールが困難な患者も少なからずおり、外科的治療が行われることもある。 てんかんの外科的治療とは、難治性のてんかん患者さんに対する介入であり、発作を改善または制御するために外科的処置を用いるものである。