腰椎椎間板ヘルニア（LDH）は.腰痛の最も一般的な原因であり.脊椎疾患の中で最も研究されているテーマであり.疼痛医学において最もよく遭遇する臨床問題である。 1934年にMixterとBarrがLDHについて初めて記述して以来.70年にわたりLDHの臨床的理解とその管理における豊富な経験が蓄積されてきた。 特にこの20年間は.神経生物学.脊髄手術.画像診断.疼痛科学.材料科学の発展.内視鏡技術や低侵襲的介入の使用により.LDHの管理についてより多くの選択肢を得ることができるようになりました。 同時に.これは私たちに多くの混乱をもたらしました。例えば.従来の治療法をどのように評価するのか？ 新しい技術をどのように客観的にとらえ.適用していくのか？ 臨床医はどのように治療法を選択するのか？ 患者さんのニーズに合わせて.いかに治療効果を高めていくかは.医療関係者の課題として残されています。 現在.私たちは腰椎椎間板ヘルニアの診断と治療の現状を科学的に捉え.LDHの診断と治療の向上に努めなければなりません。
I. 腰椎椎間板変性はLDHの基本的な病態
腰椎椎間板は人体で最も早く変性する器官の一つで.20歳前後で始まり.様々な要因の影響を受けて不可逆的に変性が進行するものであります。 変性した椎間板は.髄核のプロテオグリカンの分解と高分子水の減少により圧力に耐えられなくなり.コラーゲン組成の変化により圧力を緩和し張力に耐えられなくなり.両者が相まって荷重を吸収しストレスを分散させるという力学的機能が低下しています。
椎間板の生化学的組成の変性に基づき.生体力学的機能の喪失や弱体化により.線維輪に亀裂や裂け目.あるいは破裂などの一連の変化が生じ.最終的には髄核の突出.脊髄や神経根の圧迫・刺激につながり.腰痛の症状や兆候を引き起こすのです。 国際腰椎学会（ISSLS）と米国整形外科学会（AAOS）は.LDHを変性型.膨隆型.ヘルニア型（後縦靭帯下）.脱出型（後縦靭帯後方）.遊離型に分類しています。 変性型は初期の変化であり.通常ヘルニア型と混同されることはない。 より問題となるのは.膨隆型の意味と治療法である。 bulging discとは.椎間板が変性して高さが減少し.末梢の環状線維が椎体終板縁の正常生理的限界を対称的に超え.MRI矢状面で後方に膨らみ.CTやMRI断面で椎体周囲を1.6～2.3mm越えて表示されるものを指します。 しばしば「椎間板膨隆」と報告されますが.この画像報告のように.患者の症状.徴候.神経学的局在と組み合わせず.髄核化学溶解.椎間板切断吸引.電熱式椎間板形成術などを行うことにより.痛みを減らし.膨隆を抑えることができますが.間違った領域に入ってしまう可能性があります。 理論的には.椎間板の膨隆は生理的な退行過程であり.他の病的要因がない場合.ほとんどの膨隆は症状を生じない。 LDHの患者さんの大部分は.手術以外の治療で回復することができます。
LDHの病型分類
LDHの病型分類には多くの方法があり.病型分類は予後や治療法の選択の重要な指針となる。
1.膨隆：線維輪が弛緩しているが無傷で.髄核が潰れている生理的変性で.椎体終板の縁を越えて均一な線維輪として表れる。 一般に臨床症状はありませんが.時に椎間隙の狭小化.椎体の不安定化.関節突起の二次的変化により腰痛を再発し.まれに神経根症状が現れることがあります。 発達性脊柱管狭窄症が重なると.脊柱管狭窄症が顕在化するので.脊椎減圧術を行う必要があります。
2.突出型：突出型とは.髄核が環状線維に突出しているが.環状線維の外層はそのままで.椎間板の脊柱管への突出が限定的であることが顕在化したものである。 このタイプは.牽引.安静.病巣注入などの保存的方法で軽快しますが.破裂した環状線維の治癒能力が低いため.再発率が高くなります。
3.脱出型：線維輪と後縦靭帯が完全に破断し.髄核が脊柱管内に突出した状態です。
4.遊離型（seqestration）：ヘルニアになった髄核が対応する椎間板と結合しておらず.脊柱管の上段.下段.椎間孔などに遊離した状態。臨床症状は.持続性の神経根症状や脊柱管狭窄症状.少数では馬尾症候群を発症し.このタイプでは手術を要する場合が多い。
LDHと椎間板性疼痛の区別
椎間板の病理による腰痛は.その病態により.椎間板性と脊髄性または神経原性の2つに大別される。 後者は椎間板ヘルニアによる神経根の損傷を意味し.腰部に限局した痛みか.下肢への放散痛を伴う痛みかで区別される。 椎間板原性疼痛は.繊維輪が変性して内溝を形成しているが.表面的な破裂はなく.神経根障害の徴候や症状もないものと定義され.座位で悪化する慢性腰仙痛が主症状である。 診断は.椎間板の変性症状を示すMRIと.線維輪の後方に亀裂を示唆する高信号領域を示すT2強調画像に依存し.亀裂は椎間板からの液体と局所炎症反応を含むため.椎間板の後方に亀裂を示唆する。 椎間板造影は対応する痛みを誘発し.線維輪の外側3分の1に伸びる椎間板の亀裂.通常は髄核に付着した辺縁の裂け目を発見する。 椎間板性疼痛の診断は.臨床症状との組み合わせに加え.隣接する他の椎間板の変性がないこと.椎間板造影で痛みが再現されないことに基づいて行われる。
この疾患の診断後に用いられる主な非外科的療法は.最近では.椎間板内電気温熱療法とオゾン核溶解療法で.前者には高周波椎間板内電気温熱IDETまたは椎間板内電気温熱線維形成術IDETAが含まれます。IDETAでは.穿刺カテーテルを円形に湾曲させ.線維性環状組織に沿って後部の線維性環状断裂に到達させ.徐々に加熱してコラーゲン線維を収縮.変性.重合させ.局所神経末端を破壊します。 このような新しい治療法は最近急速に開発されていますが.長期的な有効性はまだ不明です。
IV.LDHの治療法の選択と評価
(a) 保存療法
はLDHの基本的な治療法です。 LDH患者のほとんどは保存療法によって緩和または治癒することができ.腰椎椎間板ヘルニア部分の炎症性水腫と神経根の炎症を促進し.神経根への刺激と圧迫を減少または緩和させることを目的としているのです。
1.保存療法は主に.①初発または経過の短い若年者.②安静にしていれば自力で症状が緩和される者.③レントゲン上.脊柱管狭窄症のない者に適応されます。
2.具体的な方法としては.絶対安静.持続牽引.理学療法.マッサージ.消炎鎮痛剤の内服.局所注射療法などがありますが.中でも局所注射療法は神経根の炎症反応を抑える役割を果たし.ヘルニア型では76％.膨隆型では26％の効率にとどまるとされています。 発症から2ヶ月以内の手術は.それ以降の手術よりも格段に効果が高いとされています。
②低侵襲インターベンション
1.化学核溶解
化学核溶解とは.コラゲナーゼの加水分解を応用して髄核やヘルニアを分解し.神経根への刺激や圧迫を緩和して治療目的を達成する方法です。 この技術は.主にヘルニアや脱出したLDHに使用され.多くの基礎研究および臨床研究により.椎間板化学分解が治療法の選択肢の一つであることが示されています。 中国における現在の問題は.この治療の適応を明確に定義し.手技を厳しく規制することである。 一部の術者の正式なトレーニング不足と不規則な治療のため，様々な合併症や事故が発生している。 したがって.コラゲナーゼ化学療法の安全性とその手術の仕様について議論する必要がある。 臨床経験や関連研究によると.一部の専門家は.コラゲナーゼ化学融解の安全性は.（1）適応と禁忌を正しく選択すること.標準治療を厳守すること.（3）不用意にクモ膜下腔に導入する危険性を認識し予防措置をとること.によると認めています。
(1)適応：(1)臨床診断が明確で.保存的治療が無効な慢性LDH (2)急性および亜急性LDH (3)ヘルニアおよび脱出性LDH (4)突出部の中心に石灰化が見られ.周囲に石灰化が見られないLDH (5)神経狭窄および馬尾症候群を伴わない軽度骨性脊椎狭窄を伴う場合などです。
（2）禁忌：（i）神経狭窄と馬尾症候群を伴う骨性脊柱管狭窄症の合併.（ii）重度の両側または同側の伏在性狭窄.（iii）突起の重度の石灰化.（iv）重度の薬剤アレルギーの既往のある患者における著しい不安.（v）肝硬変.活動性結核.重度の糖尿病などの重度の代謝疾患.（vi）妊婦および14歳以下の小児。
（3）コラゲナーゼのくも膜下腔への不用意な導入の危険性の認識と予防策：①動物実験では.ラットのくも膜下腔へのコラゲナーゼ注入により脊髄出血と壊死が起こり.すべてのラットに後肢麻痺が発生した。 コラゲナーゼをクモ膜下腔に誤って注入すると.脊髄損傷を引き起こすことが示唆された。 また.脊髄麻酔の遅延の発生率は1.22％であることがわかった。 (iii) コラゲナーゼ化学療法中は.局所麻酔薬の投与量試験の観察時間を20分に延長し.20分後に脊髄のしびれの兆候がない場合にのみコラゲナーゼを注入するようにし.これを遅延型脊髄しびれ試験と呼ぶことにする。 この方法は.多数の臨床サンプルを観察することにより.コラゲナーゼのくも膜下腔への不用意な投入を防ぐ有効な対策として推進されています。
2.経皮的腰椎椎間板ヘルニア摘出術（PLD）
PLDのメカニズムは.椎間板組織を除去することにより椎間板の圧力を下げ.神経根障害の緊張メカニズムを軽減または除去することです。 臨床報告によると.無作為化比較試験での優越率は70％以下.適応は10～15％程度に過ぎないとされています。 手術が必要な患者さんはこの術式に適していますが.手術は盲目的であり.術後の再発率も高くなります。 化学療法や内視鏡的椎間板ヘルニア摘出術に比べ.有効性や信頼性が劣るため.現在では単独で使用されていない。
3.経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD）
この手術はPLDと同様.レーザーで発生した熱で椎間板組織を蒸発させて乾燥・脱水し.髄核組織の神経根に対する緊張と圧迫を緩和し.神経根症状を緩和するものである。 は78％という優れた効果を示したが.その後.ほとんどの著者が化学療法より有意に低い効果を報告した。 この方法も非直接侵襲的な方法であり.その安全性.有効性.費用対効果比はさらに検討する必要がある。
4.内視鏡下椎間板切除術（microendoscopic discectomy, MED）
(1) 内視鏡はアプローチにより3種類あり.①後側経椎間孔アプローチ椎間板切除術。 (ii)前方腹腔鏡。 (3)後側椎間円板法：すなわち標準的な椎間円板法。
(2) MEDは.単一セグメントの傍大動脈ヘルニア.脱出.および外側伏在窩拡大などの脊柱管の同時減圧に適応されます。 画像システムの良好なモニタリングにより.失明を回避し.正確な位置確認.適切な切除と効果的な減圧.最小限の外傷.迅速な回復.良好な脊椎安定性.高い最近の優秀率などが挙げられます。 しかし.露出の制限から手技が厳しく.難易度が高く.長期成績はさらに観察が必要である。
（3）手術方法の選択
1.手術適応 症状.徴候.画像.神経学的局在によりLDHと診断され.通常の保存療法を6～8週間行っても軽減しない.感覚運動障害.馬尾症候群.耐えられない痛み.仕事や生活に影響を与える発作の再発。
2.手術の禁忌 重篤な心肺疾患.肝疾患.腎疾患.感染性病変.重度の神経衰弱.精神障害を有する患者。
3.手術方法の選択
(1)開放性除圧術：片側下肢痛を伴う腰痛で.1つの隙間が蓄積している場合。
(2) Hemilaminectomy：片側下肢痛が2つの間隙に累積している腰痛.あるいは当初の診断が1つの間隙の突出で.その間隙の術中病変では術前症状の説明が不十分で.隣接間隙の探査が必要である場合など。
（3）椎弓全摘術：（i）急性馬尾傷害の症状を伴う腰椎椎間板ヘルニア中心部の巨大な症例。 (2)髄核除去後の再発で.保存的治療が無効で再手術が必要な場合。 (超外側型又は脊柱管狭窄症を併発した場合。 関節隆起部の部分切除.あるいは関節隆起部を切除して脊柱管と神経根管の完全減圧を達成することが.満足のいく結果を得るための基本的な保証となります。 臨床データと多数の症例から.80～90％の優秀率があり.術後15年経過しても75～80％の優秀率がある。
4.転帰の評価
LDHを標準術式で治療しても.腰痛が残ったり.症状が悪化する人が少なからずいる。 これらの症状は.椎間板切除後の椎間腔の狭小化.二次的な腰椎の不安定性.脊柱管狭窄症などの病的変化に起因することが多いようです。 これらの多くの患者さんの痛みに対しては.後方横方向固定を含むセグメント固定.椎間固定.1990年代に開発された椎間固定法（BAK.Cage）などの方法がとられ.現在では固定率が臨床満足度と正の相関があることが一般に受け入れられています。 また.内固定術後に後側方固定術を併用した患者群では.固定率が89％にもかかわらず.臨床満足度は60％に過ぎないことが確認されています。 したがって.しっかりとした固定が必ずしも満足な臨床結果を予測するものではなく.従来の椎間板手術後に症状が残存する理由は他にあるのではないかと指摘する著者もいます。
(iv) 再建術
腰椎固定術後の隣接椎体の変性促進や.固定椎体の偽関節形成による術後の難治性腰痛が懸念されています。 同系列の椎間板移植.人工椎間板置換.生理的な椎間板機能の再確立を目指した人工髄核技術の試み.椎間板変性の遅延や回復を目的とした遺伝子治療のパイロットスタディは.椎間板疾患の治療における新しいトピックスである。
1.同種椎間板移植
は.初期変性や変位を起こしやすいため.現在.臨床的に使用することは困難である。 人工髄核移植は.LDHと椎間板性腰痛で.線維輪が無傷で.椎間高さが5mm以上の少数の患者に適しており.臨床結果は症状の緩和と椎間高さの満足な回復である。 欠点は人工関節の変位と術後の腰痛の残存であり.材料とプロセスについてさらに研究する必要がある。
2.人工椎間板置換術
現在考えられる主な適応は.椎間板性疼痛.腰椎椎間板切除術後不全症候群で.LDHの多くは従来の除圧・固定術で長期成績が良いため.一般的には禁忌と考えるべきであろう。 どのような術式であっても適応の選択は第一の問題であり.その術式がほとんど使用されない場合や.他にもっと簡単で安全かつ効果的な方法がある場合には.その術式の普及には疑問が残る。 人工椎間板のデザインや技術は.材料の問題が解決されない限り.従来の減圧固定術に取って代わることはできないし.盲目的な臨床応用は患者にとってあまりにも負担が大きい。
結論として.治療法を模索し.革新し.実験することは.我々臨床医の避けられない責任であり.いかなる革新も既存の方法よりも低コストで安全かつ効果的であることを要求するのは正しいことである。 現在.LDHの治療においては.従来の開腹手術に加え.低侵襲なインターベンション技術がすでに重要な手段となっており.特に症状の重い患者さんでは保存療法よりも良好な結果を得ています。 脊椎手術における術後障害症候群（FBSS）の予防は.常に外科医の課題であり.2回目の手術で改善するのは50％.悪化するのは20％と.手術適応の厳格な管理と1回目の手術を慎重に行うことが術後FBSS予防のカギとなることが証明されています。 したがって.LDHの正しい診断と適切な治療が.満足のいく結果を得るための鍵となるのです。