I. 病名の概念：腰椎椎間板ヘルニアは.腰の痛みと下肢の放散痛が特徴である。 咳やくしゃみ.排便時の力みなどで症状が悪化し.膝を伸ばしての歩行や屈伸.立ち仕事でも痛みが増強しますが.腰と膝を曲げてベッドで安静にしていると痛みが軽減します。 また.程度の差こそあれ.腰椎の外傷の既往があるため.初期にはよく問題になります。
2.診断根拠：
1.臨床的特徴：
(1) 仙骨部の痛み.または臀部や下肢後外側への放散痛で.咳やくしゃみ.排便の力みで増悪することがある。
(2)歩行.屈伸.膝を伸ばして立つと痛みが悪化し.腰と膝を曲げてベッドで休むと緩和されます。
(3)中心型の隆起では.会陰部のしびれや排便障害など馬尾症候群の症状が現れることもある
2. 動くと痛みがひどくなるが.横になると痛みが緩やかになる。
3.素因：
ほとんどの患者さんは.腰椎の体重負荷.不適切な労作.外傷.慢性的な緊張.または寒さや湿気などの既往歴があります。 また.発症前に慢性的な腰痛の既往がある方が大半を占めます。
4.身体検査;
(1)紋理の側弯.腰椎の生理的湾曲の消失.椎体の棘突起と病変部の患側の圧迫痛.下肢への放射.腰椎の運動制限を認める。
(2)下肢の神経支配領域の感覚過敏や鈍麻.病状の長期化したものでは翡翠筋萎縮を伴う。 (2)下肢の神経支配領域の感覚過敏または鈍麻。
5.画像診断：
(1)X線：腰椎の彎曲.または生理的湾曲の喪失.椎間腔の狭窄.隣接椎体端の骨棘の可能性がある。
(2)MRやCT検査では.椎体.椎間板.堤髄.神経根を確認することができます。 本疾患の診断に臨床的に重要である。
3.漢方と西洋医学の診断
漢方の診断：腰椎椎間板ヘルニア
西洋医学の診断：腰椎椎間板ヘルニア
4.漢方の診断根拠
1.瘀血証：腰と脚が茨のように痛い.決まった場所に痛い.昼が軽く夜重い.腰板が硬くて力が入る.傾ける際に回転制限がある.痛いところを押さない.舌が鈍紫.または点状.脈が張るまたは収斂があるなど。
2.寒湿証：腰や足が冷たく痛み.横を向くことができない.横になっても痛みが減らない.寒さや曇天で悪化する.四肢が冷たい.舌が薄い.白や脂のコーティング.沈んで締まったまたは湿った脈がある。
3.湿熱証：腰部の痛み.足の脱力.熱による痛み.暑さや雨で痛みが増す.活動後に痛みが減る.悪熱と渇き.短くて赤い尿.黄色で脂っぽいコーティング.湿ったか糸を引くような脈。
4.肝腎不足：腰痛.脚・膝の脱力感.労作で悪化.横になると緩和.陽虚の白面.手足の温もり不足.息が少なくて言葉が不自由.腰・脚が冷える.またはインポテンツ.早漏.女性の帯が薄い.舌苔.沈脈.喉が乾く.口渇.顔の紅潮.疲労.不眠.夢精または精液漏れ.女性で帯が黄味・臭く.赤舌に少量のコーティング.細い脈などです。
V. 西洋医学における鑑別診断
1.急性腰椎捻挫：腰椎捻挫の既往があり.主に若年成人に見られる。 腰の片側または両側に激しい痛みがあり.動きが制限され.寝返りが打てず.しっかり立って歩けず.痛みを軽減するためにある無理な姿勢を維持することが多い。 腰部や臀部の筋肉が痙攣したり.筋状の硬い塊が触知され.歪んだ部位に明らかな圧痛点があり.臀部の生理的湾曲が変化しています。X線検査で確認することができます。
2.腰部脊柱管狭窄症：慢性腰痛の既往があり.外傷の既往がある患者もいます。 40歳以上の肉体労働者に多く.腰痛と下肢痛.間欠性跛行を長期的に繰り返す疾患です。 腰痛は前屈で緩和し.後伸で悪化し.下肢痛はほとんどが両側性で.立位や歩行時に腰痛と下肢痛.あるいはしびれや脱力感が交互に現れ.痛みや跛行は徐々に増加し.安静で改善されると言われています。 腰椎のX線検査.脊髄造影検査.CT検査.MR検査が診断上重要である。
3.腰椎結核：主な症状は.軽度または重度の腰痛.運動制限.棘突起の圧迫・打診痛.ピックアップテスト陽性.病巣による神経根への刺激で.神経根刺激症状や伝導障害を起こすことがある。 膿瘍は腹部の触診で触知でき.時に大腿三頭筋や大腿外側部.腰部三頭筋に存在することもあります。特にレントゲンで陽性所見（空洞や死骨）が見られます。
4.脊柱管や馬尾の腫瘍：腫瘍が神経根や紋章髄を圧迫する場合.腰椎椎間板ヘルニアの神経根や馬尾.紋章髄の圧迫と同様の症状が出ることもあり.CTやMRで確認することが可能です。
(a) 非外科的治療の適応：
1.初発で罹患期間の短い方。
2.経過は長いが.症状や徴候が軽いもの。
3.特別検査で隆起が小さいもの。
4.全身疾患や皮膚局所の疾患により手術ができないもの。
5.手術に同意しない患者さん。
(2) 手術適応：
(1) 症状が重く.生活や仕事に影響を与え.通常の手術以外の治療が6ヶ月間行われていない患者.または症状が重く.牽引やマッサージなどの手術以外の治療ができない患者。
(2) 広範な筋麻痺.痛覚過敏.馬尾の損傷（鞍部の痛覚過敏.排尿・排便障害など）を有する患者.完全麻痺または部分麻痺を有する患者。 これは.中心部の突出.あるいは髄核の断片が脊柱管内に外れて線維輪が破裂し.神経根や馬尾が広範囲に圧迫されたもので.早急に手術が必要です。
(3)重症の間歇性跛行で.そのほとんどが脊柱管狭窄症を併発している患者や.X線やCT画像で脊柱管狭窄症を認め.手術以外の治療が有効でない患者は.できるだけ早期に手術すること。
(4)腰椎峡部不連続と鞍部脊椎症を併発した症例では.手術で病的髄核組織を除去し.対側の椎体板と棘突起間骨移植を同時に行うことが推奨されます。
(5)若年・中年で再発を繰り返す場合は.早期職場復帰のために手術適応を緩和することがあります。 高齢者や虚弱な患者には手術の適応を厳しく管理する必要がある。
(3)手術以外の治療法：
1.一般治療
(1)初期は完全安静.硬いベッド.腰椎装具を使用する。
(2)後期は腰椎装具を装着してゆっくり歩き.歩いた後はベッドで安静.長時間歩いたり立ったり座ったりしない.階段を上り下りしない.体重をかけない.風や寒さを避ける.保温.水や湿気の防止をする。
（1）瘀血証：処方は桃紅帰脾湯を基本に還元
当帰10紅花10（第一煎）淮牛奇15道仁10紅紹15川熊10
玄黄25山甲15五子蛇15老和曹15天津30気15
（2）寒湿証：処方は麻黄湯を基本に還元
頭五10竜眼湯15 Radix Angelicae Sinensis 10 Chuanxiong 10 Hai Feng Vine 30 Mulberry Branch 15
Hossein 3 Wei Ling Xian 15 All Scorpion 6 Centipede 2 Centipede 15 Bonesetter 15 Papaya 15
(3) Damp-Heat evidence: Si Miao Sanとreduction
Atractylodes 6 Hu Bai 15 Niu Qi 15 Job’s Tear 30 Dioscorea Z 30
Darutu Cao 15 Luo Shi Vine 30 Patients’ Vine 30 Mu Fang Ji 15 Di Long 15
(4) Liver and Kidney deficipations (4) 肝腎虚：
陽虚の場合は加減して右帰丸を用いる：
Radix Rehmanniae 15 Cornu Cervi Pantotrichum 15 Fructus Lycii 15 Cuscutae 15 Eucommiae 15
Deer horn gum 15 (closed) Angelicae Sinensis 30 Whole Dog Crest 15 Boneset 10 Niu Qi 15 Wu Jia Pi 15
陰虚は加減して左帰丸を用いる：
Radix Rehmanniae 30 ヤオ 15 Cornu Cervi Pantotrichum 15 Fructus Lycii16 Cuscutae 15 Deer horn gum 15 (closed)
亀板20川牛膝15鶏血蔓30白牡丹30甘草6桑16
3.
(1) 局所の腫れや痛みがひどく.症状が明らかな初期には.デキサメタゾン10mg点滴静注.神経遮断薬3ml点滴静注.万労錠25mg点滴静注.速効性骨癒剤25ml点滴.骨芽精外用などの措置が取られることがある。
(2) 罹病期間が長い場合.下肢の放射線部分の感覚麻痺があるものには.神経遮断薬3ml iv qd; ミクロポッド500ug po tid; 速効性骨癒剤25ml po qod; 骨気外用薬を服用します。
4.鍼灸治療
(1) 総則：病変部の2つの椎体の上下にある椎間板のツボ.または膀胱経の背側のツボを主点に.患部下肢の足太陽膀胱経.足少陽胆経のツボを取り.1日に4～6点.平調.平瀉.30分放置.治療コースとして6回.1日休んで次のコース更新；風寒型.弱体には箱灸.温刺で投与；重血静坐の場合
(2)ツボ：華頭挟点.黄芩.陰門.陽陵泉.坤芩（こんろん）。
瘀血には太衝.寒湿湿熱には陰陵泉.足三里.肝腎虚には腎兪.関元.陰虚には三陰交.太衝を追加します。
5.理学療法：
（1）腰椎の牽引。 イギリスのAKRON自動牽引ベッドを採用し.患側を仰臥位にし.連続牽引.体重50-70Kg.時間30分.1日1回。
（2）腰仙部の治療にはTQ-98B気化薬燻蒸器を採用する。 温度は患者が許容できる範囲で.1日1回。
6.推拿治療：
治療原理：腱とチャネルをリラックスさせ.血液循環を活性化し.血液のうっ滞を除去し.癒着を緩め.腱を調整することです。
ツボ：腰陽関.大腸兪.環跳.委中.承山.陽陵関。
主な手技：転がす.押す.練る.点圧.上押し.もむ.など。
操作方法：
(1) 経路に沿って押し揉む方法：患者をうつ伏せにした状態で.患者の膀胱経の両側.臀部と下肢の後側と外側を3—-5分.腰部を中心に転がし.押し.揉む手技を施す。 その後.腰仙部を掌圧を重ねながら紋理に沿って上から下へ押し.2—-3回繰り返す。 腰背部の筋肉の痙攣を和らげるため。
(2)摘み伸ばし押し法：患者をうつ伏せにし.まず親指または肘の先で腰部の陽関.腎兪.柔中.黄髎.承泣.至聖.阿彌のツボを指し.押して痙攣を緩和し.痛みを和らげる。 その後.実情に応じて片側下肢または両側下肢を引っ張り伸ばし.親指の先または肘の先で患部（突出方向と反対側）を押す。
患者を側臥位にし.施術者は腰部斜位牽引法を左右1回ずつ（実際の状況に応じて片側ずつ）行う。 その後.再び仰臥位となり.強制的に足をまっすぐ上げて坐骨神経とN神経を牽引し.股関節を揺さぶる。
(3)仕上げの手技：患者を仰臥位にし.施術者は患側の腰部と坐骨神経の分布に沿ってローリング.ホールド.ニーディング.フリッキングの手技を3～5分行い.患部を温擦して手技を終わらせる。
7.腰椎椎間板ヘルニアの回復期には.次のようなリハビリ運動がよく行われます：
1.仰臥位膝抱え：仰臥位で両膝と腰を曲げて.両手を膝に乗せてできるだけ腹部に近づけ.腰をベッドからできるだけ浮かせ（ベッドから背中を反らさないように注意）数秒.数回繰り返します。
2.アーチ橋：仰向けに寝て.肘を曲げ.腰と膝を曲げて.頭.肘.足の5点で体を支え.お腹を「アーチ橋」に伸ばす動きを数秒以上.数回繰り返す。
3.ストレートレッグレイズ：仰向けの状態で.両手を胴体の両脇に自然に置き.両下肢または片下肢をゆっくりと上げ.膝をまっすぐにしてできるだけ高く上げる動作を繰り返します。
4.伏臥位燕返し：ベッドに伏臥して腹部を倒し.頭を上げ.両腕を力強く後ろに伸ばし.膝を支点に足を燕返しのように数秒から数回繰り返し上げる。
5.側屈：立位で足を開き.肩幅に開き.手は腰で組むか枕を持って上げる.腰左右の側屈活動に対して.数秒間最大限の側屈を行い.数回繰り返す。
6.腰の回転：立位で.足を肩幅と同じだけ離し.手を腰で組んで.腰の中軸に沿って振幅の小さいものから大きいものまで.下方向と上方向に交互に数回振りながら回転させる。
機能的な運動は徐々に行う必要があり.運動の強さは人によって異なる。