ストレス性尿失禁は.ICS（1975年）による最初の標準化された命名法の定義で.腹圧上昇時に不随意に起こる尿道内失禁をストレス性尿失禁と呼ぶと明確に定義されています。 膀胱圧が尿道圧より大きく.尿道閉鎖圧が陰圧の場合を真性ストレス性尿失禁（GSUI）と呼びます。
ストレス性尿失禁は男女.年齢に関係なく起こりますが.本当のストレス性尿失禁はほとんどの場合女性に起こり.男性に起こることは極めて稀です。 真のストレス性尿失禁は.ストレス性尿失禁の徴候や症状を持つ患者さんの29.82%を占めています。 年齢層は21歳～60歳が多く.平均は44.8歳です。 発生率は出生数に比例すると報告されています。
I. 病歴
1.出産歴.トラウマ
2.閉経.骨盤などの手術歴.腸の癖など
II.身体検査
1.身体検査では.重い患者はまず尿の臭いがし.下着が湿っており.中には会陰に湿疹や皮膚炎がある人もいます。 そして.排尿後に泌尿器系の精密検査を行います。
2.下腹部の検査と膣の検査で.腫瘤の有無に注意する。 腫瘤がある場合は.カテーテル挿入後の検査を行う。 残尿量が多い場合や慢性的な尿閉の場合は.溢流性尿失禁の徴候・症状群であるストレス性尿失禁の可能性がある。
会陰と膣を検査する際には.瘢痕.会陰裂傷の名残.子宮.膀胱.尿道.直腸の膨らみの存在に注意する。これらはすべて.膀胱.尿道支持組織.骨盤底組織の弱体化や損傷のサインである。 しかし.これらの徴候があるからといって.必ずしも本当のストレス性尿失禁が存在するとは限りません。
4.膣の検査では.膣粘膜の萎縮の有無.膣内の瘢痕や拘縮の有無に注意する。これらは診断の重要な根拠となるだけでなく.治療の選択においても重要な価値を持つものである。
5.ストレス性尿失禁検査.この検査は非常に重要であり.慎重に行う必要があります。 まず.滅菌した等張食塩水100～150mlを膀胱に注入し.結石体位で.患者に力強く数回続けて咳をしてもらう。 その場合.ストレス性尿失禁検査は陽性となります。
陰性の場合でも.失禁がある場合は.座位と立位で連続した力強い咳をすると陽性となる。 陰性の場合.膀胱に滅菌済み等張生理食塩水を満たし.結石・座位と立位でそれぞれストレス性尿失禁テストを継続することで.さらなる検査が必要となります。
6.ストレス性尿失禁検査が陽性の場合.Mashall-Marchett検査（別名：膀胱頚部挙上検査）を実施します。 方法は.膀胱内に滅菌した等張食塩水250mlを注入し.結石姿勢をとり.右手の中指と人差し指を膣前壁に挿入して尿道の両側に置き.膀胱頚部を前方上方に押し上げ.患者に咳を続けてもらい.尿道が流れるかどうかを観察します。
以前は.検査が陽性であれば真のストレス性尿失禁とされ.マーシャル・マルシェット・クランツ手術の適応とされていました。 この検査を行う場合.検査者の指圧は膀胱頸部を挙上するようにし.尿道を圧迫しないようにすることが重要です。 そうでなければ.結果を正確に判断することができません。 したがって.膀胱頸部挙上術が陽性であることだけをもって.真のストレス性尿失禁の診断根拠とすることはできませんし.Marshall-Marchett-Krantz法を選択するための指標とすることはできません。 あくまで参考としてください。
7.Qチップテスト（Q-tiptest）：レバーテストとも呼ばれるこのテストは.膀胱の尿道の角度や可動性を大まかに知るために行われるテストです。 先端が破損していないレバーを尿道内に約4cm挿入し.先端が膀胱頸部の高さまで到達します。 膀胱頸部と尿道の支持組織が正常で.尿道の位置と可動性が正常であれば.尿道に挿入したレバーは上下にわずかに振動するだけで.レバーと体の水平線との角度は-5º～＋10ºとなる。 加圧前後の振動の振幅が30º以上と大きい場合は.膀胱頸部と尿道の可動性が大きく.真のストレス性尿失禁と診断される。
III.継続審査項目
1.膀胱尿道造影法。
側方膀胱尿道造影は.膀胱頸部と尿道の関係.形状.位置を示すのに最適な方法である。 従来の方法では.尿道が膀胱頸部や骨盤・大腿骨などの骨組織と重なり.膀胱や尿道の画像が不鮮明になり.診断の要求に応えられないことがありました。 カテーテルを挿入し.尿を抜いてから37℃に温めた水溶性造影剤150mlを膀胱内に注入し.膀胱の充満状態を示す。
次に.37℃に加熱したヨウ素油15mlを膀胱に満たし.膀胱底部と膀胱頸部を示すようにヨウ素油を塗布する。 カテーテルを抜いた後.滅菌された金属製の球形チェーンが尿道から徐々に送り込まれます。 球形チェーンの画像は尿道の形と位置を示し.球形チェーンの端は小さなクリップで固定されており.球形チェーンが膀胱に滑り込むのを防ぎます。 3種類の物質を異なる深さでX線撮影することで.膀胱.膀胱底部.頸部.尿道が映し出されるのです。
その後.腹臥位.立位.腹圧を上げるための力強い息止め（バルサルバ法）を行いながら.様々な体位で外側膀胱尿道造影を行う。 膀胱や尿道の形態や位置は.通常の呼吸や力強い息止めなど.さまざまな姿勢や条件下で観察されます。
2.ウロダイナミクス検査
(1)膀胱検査：多くの膀胱疾患がストレス性尿失禁を引き起こすが.純粋な真のストレス性尿失禁では膀胱機能は正常であるため.膀胱機能異常による症候性ストレス性失禁は.運動性切迫性尿失禁.低コンプライアントブラダー.オーバーフロー性失禁などの膀胱検査で除外することが可能である。 純粋な真のストレス性尿失禁の膀胱マノメトリーの指標は.残尿ゼロ.膀胱空圧10cmH2O以下.起立筋の充填圧25cmH2O以下.抑制収縮のない起立筋.正常なコンプライアンスで.正常である。
しかし.運動性切迫性尿失禁では起立筋の収縮が抑制されず.溢流性尿失禁では膀胱コンプライアンスが低いことに加え.起立筋の充填圧が最大52.0±29.54cmH2O.残尿量も多く.他のタイプのストレス性尿失禁では見られないことがある。 また.高張性尿道機能障害では.他のタイプのストレス性尿失禁には見られない.特に高い排尿時起立圧が認められます。
(2) 静的尿道内圧測定法：真のストレス性尿失禁に対する静的尿道内圧測定法の診断価値はより高く.各パラメータの診断価値は以下の通りです。
(1)解剖学的尿道長：真のストレス性尿失禁と解剖学的尿道長との間に関係があるかどうかについては.コンセンサスが得られていません。 この結果は.他のタイプのストレス性失禁と有意な差はなく.診断的な意義はほとんどありません。
(2)機能的尿道長：測定方法や測定器具の違いにより.真のストレス性尿失禁の学者による報告値は様々ですが.正常値との比較では短縮が顕著に見られます。 機能的な尿道長の短縮は.真のストレス性尿失禁の診断のための主要な指標の一つであることは.すべての学者が認めるところです。
(最大尿道圧：最大尿道圧の低下が真のストレス性尿失禁の主要な指標の一つであることは一致しています。 真のストレス性尿失禁では.最大尿道圧が通常より低くなっています。
軽度の場合.正常値と重なることもあり.区別がつきにくい。 この場合.膀胱が満たされた後に.横臥位と立位の尿道マノメトリーを比較する。 正常な場合.立位での最大尿道圧は横臥位よりも大きいのですが.真のストレス性尿失禁では立位での最大尿道圧は横臥位よりも低くなります。
最大尿道閉鎖圧：最大尿道閉鎖圧が低いことも.真のストレス性尿失禁の診断に重要な指標となります。
IV. 診断
純粋な真性ストレス性失禁の最も重要な症状は.出産や外傷の後.数週間から数ヶ月の原因不明の不用意な失禁です。 咳.くしゃみ.笑い.体を動かしたとき.腹圧が急激に上昇したときなどに.尿が止まらなくなる。 尿の流れを感じず.下着に湿り気を感じて初めて自覚する人もいます。
難産.外傷.骨盤手術などの直後に発生するものもあり.明らかに外傷と関連しています。 上記とは直接関係ないものもあります。 妊娠中や閉経前後に起こるものは.エストロゲンの減少に関連していることが多いようです。 便秘の習慣のある方では.便秘に関係することもあります。 通常.横になっているときは症状が軽く.起き上がると症状が悪化します。
真のストレス性尿失禁の程度は.電子式流量尿監視装置でより正確に記録できる失禁の程度とは別に.患者の生活に与える影響によって.一般に臨床的に3段階に分類されます。
(1) 軽度：一般的な活動状況では失禁しない.夜間は失禁しない.急激な腹圧上昇時に時々失禁する程度で.おむつを携帯する必要がない方。
(2)中等度：立ち上がりや移動中に頻繁に尿失禁をする方.おむつを持ち歩く必要のある方。
(3) 重度：仰臥位での立ち上がりや体位変換時に失禁し.患者の生活や社会活動に重大な影響を与えるもの。 真性ストレス性尿失禁の重症例は.生活.衛生.社会.仕事への影響に加え.患者に精神的苦痛と痛みをもたらす。 尿失禁が多く.尿の臭いがするため.他人に近づきたがらない.社会活動に参加したがらない.他人のベッドや椅子に座るのが怖い.嘲笑を恐れる.内向的で自尊心が低いと思われる。 中には.配偶者との関係や家族の和を失い.さらに精神的な苦痛を増してしまう患者さんもいます。
典型的な臨床症状と身体検査.ウロダイナミクス検査とを組み合わせることで.明確な診断が可能です。
V. クリニカルタイプ
Greenはレントゲン上の画像変化により以下の2つのタイプに分けられる：I型：尿道の画像軸は正常だが.膀胱底が水平状態を失うため.膀胱尿道の後角が110°以上となり.膀胱底と尿道の傾斜角が正常範囲にある漏斗状になっていることが特徴である。 圧力をかけると.造影剤が尿道近位部に入るか.尿道全体に造影剤が入り.尿道から流出する.すなわち尿失禁が起こる。
型：Ⅱ型は.尿道の過度の可動性により.膀胱底の水平位置の消失に加え.尿道の軸が傾斜位置から水平位置へと変化することが特徴である。 その結果.膀胱尿道の後方角度は110°以上.膀胱頸部と膀胱底部は漏斗状となり.尿道角度は45°以上に傾く。 圧力をかけると.尿道全体に造影剤が行き渡るのが確認できる。 このタイプの多くは.膀胱頸部と尿道が骨盤底部から脱出したものです。
VI. 治療の原理
真性ストレス性尿失禁の治療には様々な方法があり.報告されている効果も様々ですが.どの方法を選択するにしても.以下の原則に従うことが必要です。
1.診断が正確で.真のストレス性尿失禁であることが確認されなければ.誤診.誤植が発生し.重大な結果をもたらすことさえあります。
2.最初の非外科的治療の原因のために.各患者の原因を決定するために発見された徴候の包括的な検査であるべきです。
3.軽症の場合は.手術以外の治療をお勧めします。
4.肥満や高齢の患者さんには.まず非手術で治療すること。 あるいは.術前の準備として非外科的治療を行い.十分な準備の後に手術する。
5.各種外科的治療の理論的根拠と治療原理を理解し.病気の原因に適合した外科的治療法を選択することができる。