てんかんの主な治療法は.発作を抑えるために抗てんかん薬を使用することです。 すべての発作型に有効で.発作を完全にコントロールできる抗てんかん薬は存在しません。 抗てんかん薬は発作を抑える対症療法的な効果しかなく.てんかんの原因・根源を絶つ根治的な効果はないため.長期間の使用が必要です。 抗てんかん薬の効果を高め.副作用を軽減するためには.抗てんかん薬を定期的に使用することが不可欠です。
(i) 一般原則
1.てんかんの診断が確定する前.あるいは発作が1回のみであれば.経過観察を継続し.抗てんかん薬の投与は開始しないこと。
2.てんかんの診断と治療は.専門医の指導のもとで行われる必要があります。
3.抗てんかん薬は発作の種類に応じて投与する必要があります。 抗てんかん薬の種類によって抗てんかんメカニズムが異なるため.ある抗てんかん薬はある発作の種類にしか有効ではありません。
単剤治療の原則は国際的に認められている薬物療法の原則であり.単剤治療により少なくとも65％の患者さんで発作を抑制することができます。 そのメリットは
薬物相互作用を避ける。
(ii)副作用が少なく.特定しやすい。
(iii) コンプライアンスに優れていること。
(iv) 低コストであること。
(5)生活の質を向上させることができる。
5.抗てんかん薬の第一選択薬として使用すること。 第一選択薬には.バルプロ酸ナトリウム.カルバマゼピン.フェニトインナトリウム.フェノバルビタールなどがあります。 第一選択薬の単剤療法がうまくいかない場合.第一選択薬の2剤.あるいは3剤を組み合わせて使用することもあります。 第一選択薬の併用で満足にコントロールできない患者さんは5％程度と非常に少なく.この数少ない患者さんの多くはLennox-Gastaut症候群やWest症候群などの脳症の患者さんである。 このような薬剤耐性てんかんや難治性・難治性てんかんと呼ばれる少数の患者様には.第一選択薬単独ではなく.第二選択薬が併用されたり.代わりに使用されたりすることがあります。
有効血中濃度を定常状態に保ち.薬効を最適化するためには.長期にわたって定期的に投与する必要があります。 抗てんかん薬治療の失敗は.無理な投薬や不規則な投薬によるものが多く.使用する薬剤の血漿中濃度を把握できる場合は把握する必要があります。
抗てんかん薬の投与は少量から開始し.徐々に増量して.通常1週間程度で有効な血漿中薬物濃度に達するようにする必要があります。
抗てんかん薬の最も基本的な薬物動態学的特性である半減期.有効濃度範囲.ピーク濃度までの時間などを理解する必要があり.これらは有効性や副作用と密接な関係がある。 各投与の間隔は半減期より短くする必要があり.そうでなければ定常状態の有効濃度を得ることは困難である。 半減期5回以上投与して初めて定常濃度に達し.最大限の効果を発揮することができる。 抗てんかん薬の有効性を判断するためには.過去の発作の平均間隔の5倍を観察する必要があります。例えば.1ヶ月に平均2回の発作がある場合.少なくとも2.5ヶ月は観察する必要があります。
9.小児.高齢者.妊婦.慢性疾患で他の薬剤を長期に使用している患者などでは.抗てんかん薬の選択と使用量をその都度判断する必要があります。
10.患者の薬剤に対する耐性や副作用を常に観察し.定期的に検査し.それに応じた対処を行う。
(ii) 抗てんかん薬
1.発作の種類や患者さんの状態に応じて.第一選択薬の抗てんかん薬を選択します。
(1) 全身性強直間代性発作.二次性全身性発作を伴う.又は伴わない限定発作：バルプロ酸ナトリウム.カルバマゼピン.フェニトインナトリウムが使用可能です。
(2) アカシジア発作.ミオクロニー発作及びアトニー発作：バルプロ酸ナトリウム。
(3)混合発作：混合発作のタイプには.広域抗てんかん薬であるバルプロ酸ナトリウムが適しています。
(4）フェノバルビタール：中国をはじめとする発展途上国におけるフェノバルビタールのWHo臨床試験により.医療.経済.文化の発展が不十分な地域において.フェノバルビタールの使用により.てんかん患者様の治療を受ける割合を高めることができ.推進に値する薬剤であることが示されています。 また.フェノバルビタールは広域抗てんかん薬であり.小児では学習能力の障害や多動性の増加などの副作用があります。
2.抗てんかん薬第二選択薬
(1) 新規に開発された第二選択抗てんかん薬：ビガバトリン.ラモトリギン.ガバペチン.トピラマート.ティアガビン.オクスカルバゼピン。 oxcarbazepine.zonisamide.stiri-pento1および1evetiracetam。 第二選択薬として使用される旧来の薬には.クロバザム.アセタゾラミド.フルナリジンなどがあります。 新しい第二選択薬は.その有効性や副作用が第一選択薬より優れていることなどが証明されていないため.現在でも第一選択薬の補助的な抗てんかん薬（補助療法）に分類されています。 単剤で有効な第二選択薬は.効果がなかったり忍容性がない第一選択薬の代わりとして使用することができます。 また.第二選択薬は発作の抑制に有効であり.レノックス・ガストー症候群やウエスト症候群などの脳症患者における進行性の精神低下などの非発作症状には有効ではありません。 新しい第二選択抗てんかん薬のうち.ラモトリギン.トルピミド.レベチラセタムはバルプロ酸ナトリウムと並ぶ広域抗てんかん薬です。アミノグルテチミドは求心性視野欠損があるため.第二選択抗てんかん薬としては最後の選択肢とすべきです。 ミオクロニー発作にはLamotrigineやoxcarbazepineがより効果的です。 他の薬剤が効かない場合の全般発作や限定発作には.古い第二選択薬のオキシコドンやアセタゾラミドが有効な場合があり.フルナリジンは小児後天性てんかん性失語症（ランダウクレフナー症候群）の治療にも使用されています。
(2)抗てんかん薬第二選択薬の適応：抗てんかん薬第二選択薬の適応は.薬剤耐性発作（薬剤耐性てんかん発作）である。
(抗てんかん薬治療におけるモニタリング
1.基本的な記録として.投薬開始前に脳波.日常の血液検査.肝機能・腎機能検査を実施すること。
2.治療中は定期的に経過観察を行い.頻回の発作がある場合は2週間に1回.一般の患者さんは1ヶ月に1回程度が目安です。 発作の頻度の増減.発作の種類に変化はないか.副作用はないか.薬は医師の処方通りに服用されているか.などをお聞きします。
3.肝機能は3ヶ月に1回測定すること。 バルプロ酸ナトリウムは致死的な肝毒性を引き起こす可能性があるため.月に一度は肝機能を測定する必要があります。
4.血液検査は3ヶ月に1回受けること。 カルバマゼピン使用者で時々起こる再生不良性貧血の発生率は2/575,000であり.全血球を定期的に測定する必要があります。
5.脳波は6ヶ月に1回の検査でOKです。 発作の回数が増えたら.すみやかに脳波を測定する必要があります。
6.血中濃度は.条件のある病院では.次のような場合に測定することができる。
投与開始時に定常血中濃度に到達していると推定される場合を基準とする。
適合性を判断するため。
(iii) 投与量に関連する有害事象を判断するため。
ポリファーマシーに抗てんかん薬を1種類追加または中止する場合。
(v) 治療中に発作が抑制されない場合又は発作が増加した場合。
(vi) 低蛋白血症.妊娠.腎不全.肝不全.胃腸障害等.薬物濃度を変化させる可能性のある病態がある場合。
(投薬の開始と終了
強直間代発作の最初の発作のみ投薬開始を検討する。
(i) ミオクローヌス.アカシジア又は限定的な発作の既往歴があること。
(ii)脳波にてんかん様波が認められること。
(iii) 先天性の神経学的欠陥があること。
アルコール.薬物（ベンゾジアゼピン系）の離脱によるてんかん発作を除外することができる。
抗てんかん薬の投与中止の基準はなく.患者さんの状態によって異なります。 一般的には.発作が完全にコントロールされてから投薬を中止し.その後は元の用量で2～3年間継続します。若年性ミオクロニーてんかんでは5年.小児の良性てんかんでは1年が適当とされています。 投薬は0.5～1年かけて徐々に中止してください。 投与中止後の再発率は20％～40％であり.その多くは投与中止後2年以内に発生しています。
(てんかんの外科的治療
薬物治療が無効な場合.てんかん患者の20%で外科的治療が検討されることがあります。
1.効能・効果
(1) 正規の十分な抗てんかん薬による治療を2年以上.多剤併用で行い.効果がないことが判明しているもの。
(2)画像上の頭蓋内構造病変は.脳機能に重大な影響を与えない部位であれば外科的治療が可能であること。
2.禁忌事項
1.原発性てんかん
運動野や言語中枢など.脳の重要な機能部位に位置する。
IQ70未満
医学的または神経学的な病変が進行している場合。
(v) 記憶.認知機能.心理機能など.病変の反対側の半球の機能障害。
(持続性てんかんの治療法
持続性てんかんの80％）9 痙攣性持続は.30分以上続くと全身および神経障害を引き起こす可能性があり.罹患率および死亡率は10～12％であるとされています。 そのため.発作はできるだけ短時間でコントロールする必要があります。
1.一般的な治療法 持続的なてんかん状態の患者に対しては.緊急の治療が必要である。 まず.気道が開いているか.循環機能などのバイタルサインが安定しているかを判断し.血液検査や生化学検査を定期的に行います。
2.迅速な発作の制御 適切な抗てんかん薬の選択.その原則は？
静脈内投与。
(2)血液脳関門を通過して素早く脳に入ることができる。
脳内維持時間が長い。 筋肉内注射は.吸収が不安定で有効血中濃度の維持が困難なため.一般に使用されない。 乳幼児は直腸投与が可能です。 発作を完全に抑制するためには.1回に十分な量を投与する必要があり.少量ずつ繰り返し投与することはできません。 ベンゾジアゼピン系が望ましい。 バリウム10mgを静脈内投与（1分間に2mg以下）すると.85％の患者で5分以内に発作を抑制でき.小児では0.1～1.0mg/kgの投与が可能です。 効果がない場合は.20分後に同じ量を投与することができる。 また.バリウム40rngを250mlの生理食塩水に溶かしてゆっくり点滴してください。 なお.生理食塩水にバリウムを急速に加えると濁ることがあるので.まずバリウムを注射用水10mlで薄めてから.点滴筒を振りながら希釈したバリウム注射剤をゆっくり加えてください。 また.フェニトインナトリウムとして20mg/kgを50mg/min以下の速度で静脈内投与することにより.10-30分以内に41-90%の患者をコントロールすることが可能である。 血圧と心電図を同時にモニターする必要があります。
3.誘因・原因の特定と対処 発作への対処と同時に誘因・原因の積極的な探索を開始し.適切な処置を速やかに行うことです。 発作が完全にコントロールされた後は.再発を防ぐために定期的な抗てんかん薬レジメンを確立する必要があります。