透明帯中隔嚢胞（CSP）は.成人では10％.新生児では82％の発生率で.ヒトの脳の正常な変異と考えられており.一般に外科的介入を必要としないが.臨床症状を呈するCSPはごく少数である。 外科的治療としては.開頭術.嚢胞腹膜シャント術.定位嚢胞穿刺術.内視鏡的嚢胞脳室切開術などがある。 2007年12月から2010年12月までの期間に.海軍総合病院脳神経外科では.神経内視鏡と定位治療を併用し.症候性中隔ヒアリン嚢胞の18症例を治療し.満足のいく結果を得たので以下に報告する。 データおよび方法
1.一般的データ：このグループの18例のうち.10例が男性.8例が女性であった。 年齢は12歳から28歳.平均年齢は20歳で.罹病期間は4ヵ月から3年であった。 全例に頭痛とめまい.4例に吐き気と嘔吐.2例に抑うつ.不眠.不安.1例に記憶障害と学業不振.3例に軽度の視神経浮腫.1例にてんかん性失語がみられた。 頭部CTでは.正中線中隔領域に最大幅1.5～2.3cmの楕円状の嚢胞性低輝度を認め.脳脊髄液の信号と類似しており.薬物注入後に有意な増強は認められなかった。 脳波では.局在性のスパイク先端波が認められた。
2.手術は静脈麻酔下.経前方アプローチは仰臥位で.後頭部アプローチは側臥位で.ドイツのSnake Ascular神経内視鏡と国産のCSA-Rロボットシステムによるフレームレス脳定位手術システムを用いて行われた。 患者の頭部は4つのマーカーポイントでスキャンされ.MRI画像は3D再構成.マーカーポイントのマーキング.手術ターゲットとアプローチの選択のために定位手術室ワークステーションに送信される。 経前頭側アプローチの皮膚切開は.冠状縫合の前1cm.正中線の前5cm.約3cmの直線皮膚切開で行い.経後頭側アプローチの皮膚切開は.外耳道の後4cm.上4cm.約3cmの直線皮膚切開で行う。 硬膜を開き.フレームレス定位アームの誘導のもと.チャンネル拡張針コアを側脳室に安全に導入する。 ロボットアームは脇にずらされ.内視鏡は拡張された穿刺路に沿って側脳室内に補助なしで通される。 内視鏡の流速は常に調整され.明瞭な視野が保たれる。 まず電気凝固装置で瘻孔を焼灼し.内視鏡用ハサミで瘻孔を10mm以上に広げ.電気メスで止血する。 間脳室孔と3つの脳室が閉塞していないか内視鏡的に観察し.出血がないことを確認した後.内視鏡をゆっくりと引き抜く。
A 術中にみられた拡張性中隔嚢胞
B 瘻孔
A 術中にみられた拡張性中隔嚢胞
B 瘻孔の壁
結果
このグループの2例に術後発熱がみられたが.対症療法により2日後には平常に戻った。 16例では術後1週間のCTで嚢胞が有意に縮小し.全例が1ヵ月から5年まで追跡された。 追跡画像データは以下の通り：
手術前に撮影されたT1強調アキシャルMRI検査では.側方に弓状の壁を持つ腎中隔嚢胞が認められた。
A 術前
B 術後
考察
透明帯は両側の側脳室の間にあり.縦に分かれた2枚の薄板からなる。 真ん中は狭い空洞（中隔腔）になっている。 透明帯中隔は正常変異体であり.通常は無症状である。成人の15％が透明帯中隔を有する[1]。 中隔の側壁間の距離が10mm以上であれば.中隔嚢胞と診断される。 中隔嚢胞には無症状のものもあれば [5-7] .重大な神経障害を引き起こすものもある。 18名の患者において.最も一般的な症状は.偶発的な頭痛とめまいであり.吐き気と嘔吐を伴うものも数名いた。
中隔ヒアルロン酸嚢胞に対する治療法には.開腹による中隔ヒアルロン酸嚢胞貫通手術.嚢胞-脳室または嚢胞-腹腔シャント手術.定位的嚢胞貫通手術[8-10].内視鏡によるウィンドウ手術[11-12]などがある。 内視鏡手術と比較すると.最初の3つの方法は.外傷が多い.体内に永久的に異物が留置される.失敗率が高いなどの欠点がある。 1995年.Jakowaskiらは.ヒアリン隔壁嚢胞の内視鏡的開窓術に神経内視鏡技術を用いることを初めて報告した [13] 。 今日まで.中隔嚢胞の内視鏡治療を採用する著者が増えている [1, 12, 14-19] 。 とはいえ.内視鏡的方向の正確な決定と病変の正確な局在は.解剖学的変化や中隔嚢胞ストーマ施行中の心室の小ささに影響される可能性があり.重大な合併症を引き起こす可能性さえある。 これらの矛盾を解決するために.我々は内視鏡的中隔嚢胞切開術に定位技術を適用し.手技の精度を向上させた。
内視鏡下中隔嚢胞手術の目的は.内視鏡による直接観察下で嚢胞の側壁に重要な血管がない安全な領域に十分な大きさの窓を開け.嚢胞から側脳室内の脳脊髄液への液の永久的な自由な流れを確保し.嚢胞腔と側脳室腔の間の圧力勾配をなくし.嚢胞壁の緊張を解除し.嚢胞の占拠効果を除去し.水頭症を緩和し.視床下部中隔の神経機能を回復させることである。 視床中隔ヒアルロン酸嚢胞は.側脳室への侵入により脳室が狭くなるため.内視鏡挿入時に脳室.視床.内嚢.尾状核.中隔静脈.視床静脈に損傷を与える可能性がある。 このため.側脳室への正確な内視鏡アクセスが重要となる。 局在診断技術を用いなければ.最適な進入点と手術経路を決定し.達成することは困難である。 このリスクは.定位システムを用いることで軽減できる。 定位技術の使用は.内視鏡技術の可視化の利点と定位精度を組み合わせたものである。 定位誘導は.解剖学的異常や脳室が小さい場合に特に有用である。 最近.神経ナビゲーションを援用したヒアリン中隔嚢胞の内視鏡治療が報告されている [20,21] が.ナビゲーションを適用することで医療費が大幅に増加することは間違いない。 われわれは.嚢胞の片側開頭 [22] に成功し.嚢胞と片側の側脳室との完全な連通を可能にし.患者は術後.後遺症もなく完全に回復した。
手術には次のようなポイントがある：1.若年者や非協力的な患者には.手術の精度に影響する術中の頭部の動きを避けるため.フレーム定位法；またはフレームレス定位法を用いるが.頭部はメイフィードヘッドフレームで固定し.全身麻酔下に行う；局所麻酔下でフレームレス定位法を用いる場合は.頭部をプラスチック枕で固定する必要がある。 2.手術の入口は.一般に前頭部.冠状縫合の1～2cm手前.正中線の3～5cm横を選ぶ。4.内視鏡は.まず方向指示器具のガイドクリップで慎重に目的点まで誘導し.脳室への進入が確認されたら抜去する。 脳室への進入を確認した後.ガイドクリップを外し.ロボットアームまたは方向指示器を取り外し.内視鏡を手動で操作することができる。5.中隔嚢胞の壁を切開する際には.比較的血管の少ない部位.通常は後室間孔の上方5～10mm.嚢胞が大きく変動する脳弓と脳梁の間の部位を選び.まずバイポーラ焼灼術で2つの瘻孔を焼灼して造設する。 瘻孔の縁のバリはバイポーラ焼灼術で平滑化する6。満足のいく手術結果を得るには.嚢胞壁の片側開口で十分である。 第二の窓は嚢胞腔から側脳室腔に至る嚢胞壁の前部で操作されるため.損傷しやすい対側の中隔静脈の走行が見えにくい。 さらに.一側壁の開口部が再び閉じるのに十分な大きさになる可能性はまれである。 このグループでは.満足のいく結果を得るために1回のウインドウ形成が行われた7。脳脊髄液の循環を妨げないようにするために.瘻孔が完成した後.癒着や閉塞がないか内視鏡的に検査すべきである8。屈曲可能な軟性内視鏡の画質は硬性内視鏡に劣り.付属のハサミ.生検鉗子.バイポーラ電気凝固などの手術器具の信頼性や操作性も硬性システムに劣るため.著者らは臨床のウインドウ形成や瘻孔形成に神経内視鏡を使用している。
臨床の開窓や瘻孔で使用される神経内視鏡は主に硬性である。
定位内視鏡と神経内視鏡の組み合わせは.直接内視鏡手術の特徴を生かし.定位内視鏡の精度と組み合わせることで.手技が簡単で安全かつ効果的で.副傷病や合併症を減らすことができ.ヒアルロン酸中隔嚢胞に対する理想的な手術法であり.臨床の普及と応用に値する。