[要旨] 思春期分化型甲状腺癌は.あまり流行していないが.成人分化型甲状腺癌と比較して.発見時のサイズが大きい.診断時に頸部リンパ節転移や遠隔転移を認めることが多い.腫瘍細胞におけるヨード輸送体ナトリウムの発現頻度が高い.治療後の再発率が高い.などの特徴を持っているが.その割に.全生存率が高い。 術後の残存甲状腺組織の131Iによる除去と遠隔転移の131Iによる治療は.思春期分化型甲状腺癌の治療において.依然として重要な手段です。 北京ユニオン医科大学病院核医学科 甲状腺乳頭癌や濾胞癌などの分化型甲状腺癌に対する131I治療は重要な治療法となっており.正常残存甲状腺組織や局所微細病変の除去.頸部リンパ節転移や遠隔転移に対する治療も含まれます。 遠隔転移病巣の治療 思春期分化型甲状腺がんの発生率は低いですが.治療が成功すれば生存率が向上するだけでなく.思春期の子どもたちの身体的・心理的な幸福にも貢献します。 したがって.思春期の分化型甲状腺癌の治療戦略を見過ごすわけにはいきません。 この論文は.分化型甲状腺癌の青年の疫学的特徴.自然経過.131I治療の合併症および投与量設定について概説している。 1.疫学的特徴 青年期の分化型甲状腺がんの発生率は低く.18歳未満で分化型甲状腺がんと診断されるのは全年齢層の15％未満です。 米国では.20歳未満で甲状腺がんと診断される人の数は年間約350人です[1]。 このうち.分化型甲状腺がんは.青年の甲状腺がんの90～95％を占めています。 低年齢層の甲状腺がんは見落とされがちで.文献[2]では生後4～6カ月の乳児に発症し.新生児でも散発的な症例があることが報告されています。 10歳からは男女ともに罹患率が変化し始め.13～14歳からは女性が著しく増加する[3]。 1975年から1995年にかけて.英国.米国.ドイツでは甲状腺がんの罹患率はほぼ安定している。 しかし.過去60年の間に若年性分化型甲状腺癌の発生率には2つのピークがあった。 最初のピークは.白癬.にきび.慢性扁桃炎.胸腺肥大などの良性疾患の治療に放射線が使われたときに起こり.外部照射が甲状腺がんを引き起こす可能性があることが分かって.甲状腺がんの発生率が減少し始めた[4]。 若年性分化型甲状腺癌の発生率の第二のピークは.1986年のチェルノブイリ原子力発電所事故後に東欧諸国で発生した[5]。 この不幸な出来事は.若年性分化型甲状腺癌の原因として放射線の役割を再確認させ.若年性甲状腺組織が電離放射線に対して敏感であることを証明した。 思春期分化型甲状腺癌の病因による分類では.散発型と放射線型があるが.その臨床像に差はない。 2.思春期分化型甲状腺癌の自然経過 思春期分化型甲状腺癌は.成人分化型甲状腺癌と比較して以下のような特徴があります。 2.1 大きな腫瘍サイズ 20～50歳の患者の甲状腺乳頭癌腫瘍と比較して.20歳未満の乳頭癌は診断時に大きくなります [6].Zimmerman et al [7] は新たに診断された乳頭甲状腺癌の 直径が4cm以上のものは青年で36％.成人で15％.1cm未満のものは青年で9％.成人で22％であった。 旧ソ連のチェルノブイリ原発事故の知名度の高さから.被災地では甲状腺がんが早期に発見され.診断時の腫瘍の大きさは1～2cmのものがほとんどだったそうです。 これは.青年の甲状腺は成人のそれよりも小さいため.腫瘍が甲状腺包だけでなく周辺組織にも浸潤しやすいことが原因と考えられます。 思春期の分化型甲状腺がんは多中心性であることが多く.甲状腺全摘術が常に手術の選択肢となることが一般的である。 思春期の分化型甲状腺がんは.頸部のリンパ節への転移や遠隔転移を起こしやすいと言われています。 Mayo Clinicで診察を受けた甲状腺乳頭癌患者1039人のうち.頸部リンパ節転移の90％.遠隔転移の7％を青年が占め.成人では35％.2％であるのに対し.青年では.頸部リンパ節転移の10％.遠隔転移の7％である。 遠隔転移は肺が主で.他の部位への転移はまれであった。 文献によると.骨転移.脳転移.その他の軟部組織転移はまれである[8]。 成人の肺転移はX線で結節状に見えるが.青年の肺転移は角化したように見える傾向があることは注目に値する。 思春期の分化型甲状腺癌の肺転移は.ヨウ素の取り込み.つまり機能的である傾向があります。 このことは.思春期の分化型甲状腺がんの肺転移は131Iによる治療が適していることも教えてくれています。 実際.青年期の分化型甲状腺癌組織では.NISの発現頻度は正常組織よりも低く.成人甲状腺癌組織よりも高いことが分かっています[9]。 甲状腺刺激ホルモン（TSH）刺激がない場合.20歳未満の甲状腺乳頭癌患者の65％がNISの発現を認めず.濾胞癌組織の56％がNISの発現を見出すことができなかった。 逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）と免疫組織化学の結果.分化型甲状腺癌組織の90％がNISの発現を欠くか.正常組織よりもNISの発現が低いことが判明した。 この差は.思春期の分化型甲状腺がんは分化度が高く.131Iの取り込みがある程度あることを示している。 実際.NISの発現の程度は.転移巣における131Iの取り込みの程度や131I治療に対する反応性と正の相関がある。 2.4 高い再発率 Mazzaferriら[6]は分化型甲状腺の再発を16.6年間追跡調査し.診断時20歳未満のコホートでの再発率は40％.診断時20歳から50歳までのコホートでの再発率は20％であった。 2.5 高い全生存率 青年期の分化型甲状腺癌の多くは.診断時に進行した段階にあり.転移・再発しやすいという特徴がある一方で.死亡率はかなり低くなっています。 2.6 成人の分化型甲状腺がんに比べて青年の甲状腺乳頭がんの発生率が高いことは.一部の学者の間で完全に共有されているわけではありません。 実際.青年の濾胞性甲状腺がんの発生率は成人と同程度であることが観察されています。 思春期の分化型甲状腺がんは.成人と同様.手術の後.131I療法と甲状腺ホルモン抑制療法で治療する必要があります。 思春期の分化型甲状腺がんでは.確定診断時に腫瘍が大きく.転移が多く.131I治療に感受性があるが再発しやすく.これらの要因が治療法の決定に影響することが多い。 131Iによる甲状腺全摘術後の残存甲状腺組織の除去は.依然として議論のある治療法ですが.それでも.若年性分化型甲状腺癌の局所再発率を低下させること.血漿サイログロブリン（Tg）は残存甲状腺組織の除去後に上昇し.特にTSHが上昇したときに.再発や転移の非常に敏感で特異なマーカーとなることなどは肯定的に評価されています。 再発・転移のマーカーとして非常に感度が高く特異的であること.リンパ節転移や肺転移のヨード取り込みを改善し.131I全身検査で転移病巣を確認できること.甲状腺ホルモン中止後の内因性TSH上昇に影響しないため.Tg検査や131I全身検査が高感度になること.心理的には残存甲状腺組織を取り除くことで患者や家族に安心感を与えること.などがあげられる。 これは.思春期の心理的な発達に有益です。 青年の転移性甲状腺癌の多くは.両肺に多発性コーヌスを認め.手術不能であることが多いので.131I治療の適応は疑う余地がない。 思春期転移性分化型甲状腺がんは131Iに感受性が高く.治療後の生存率が大きく改善されます。 文献[10]では.131I治療後にほとんどの肺転移が完全寛解に至ったと報告されています。 4.131I治療の毒性副作用分化型甲状腺がんに対する131I治療は.即時および晩期の毒性副作用をもたらす可能性があります。 131I療法の毒性は.成長期である青少年においてより顕著である。 分化型甲状腺癌の青少年は.成人よりも131I治療で吐き気と嘔吐を経験する可能性が高いです。 成人における吐き気の発生率は30％.嘔吐は5％とされています[11]。 また.首の痛みや浮腫もまれなケースです。 131I投与後1-2ヶ月に白血球または血小板の減少という形で.一過性の骨髄抑制が起こることがあります。 また.鼻涙管閉塞の可能性もあり.涙の量が増えることで症状が現れます。 dottoriniら[12]は.131I治療後に他の腫瘍が発生した2例（1例は乳がん.もう1例は胃がん）を報告している。 様々な年齢層の分化型甲状腺癌の大規模サンプルにおいて.唾液腺癌.結腸癌.直腸癌.軟部組織および骨格の悪性腫瘍のリスク増加が観察された。 白血病発症の危険性があるため.分化型甲状腺がんの治療には131Iを累積線量1000mCi以下で使用することが求められています。 現在までのところ.流産.不妊.胎児の発育異常などの妊娠の有害事象と131I被曝を関連づける情報はない。 肺線維症は.ヨウ素を取り込んだ分化型甲状腺癌の多発性転移の長期的な合併症として珍しく.131I治療を複数回行った後に発症することがあります。 臨床像は.転移による拘束性肺疾患と電離放射線による肺線維化である。 しかし.分化型甲状腺がん肺転移の病巣は機能的であるため.131I治療ではどうしても肺に悪影響が出ます。 5.思春期分化型甲状腺癌に対する131Iの投与量 残留甲状腺組織の除去や転移性甲状腺病変の治療には.最小限の毒性で最適な治療を行うことが設計の原則であり.131Iの投与は.この原則に沿ったものです。 線量設計の方法には.最もよく使われる固定線量法と.もう一つは線量測定法がある。 成人の残存甲状腺組織の摘出では.多くの施設では経験的固定線量として100mCiを用い.多くの施設では最低線量として30mCiを選択するが.60mCiなどの中間線量を選択するところもある。 青年の残存甲状腺組織の摘出では.1mCi/kgなど体重のキログラムで計算するところもあれば.15歳が1,000mgを投与する場合の推定量を用いるところもある。 は成人の6分の5.10歳は成人の2分の1.5歳は成人の3分の1の量を投与する必要があります。 成人では固定量方式は賛否両論ある。 最近.Balらは509人の患者を対象としたプロスペクティブ無作為化比較試験の結果を発表し.残存甲状腺組織を除去するための131Iの線量は25〜50mCiが適切であるとした[15]。 転移性甲状腺癌の治療における131Iの投与量は.残存甲状腺組織の除去のための投与量よりも多く.通常成人では150mCiであり.病変が消失しない場合は6ヶ月間隔で.累積投与量500mCi以降は12ヶ月間隔で繰り返し投与される。 思春期の分化型甲状腺癌の転移病巣を治療するための線量はより多様であり.一度に30〜200mCiを投与することを提唱する者もいれば.累積線量は100〜840mCiの範囲である[16]。 肺転移の治療における131Iの至適投与量を示すプロスペクティブスタディが不足しています。 思春期分化型甲状腺がんは.転移のリスクが高い進行期で診断されることが多く.積極的な治療により生存率を大幅に向上させることができます。 そのため.治療戦略としては.甲状腺全摘術.リンパ節郭清.131Iによる残存甲状腺組織の除去.手術不能な機能性転移病巣に対する積極的な131I治療などが挙げられます。