主な臨床症状は.水分補給や降圧剤に反応しない.あるいは反応しない低血圧であり.この場合は重症化を強く疑う必要がある。 低血圧は.副腎皮質ホルモンの不足による心筋収縮力の低下.カテコールアミンに対する血管反応の弱化.アルドステロン不足による低ナトリウム血症や低ボレミアなど様々な要因で発生する可能性があります。 副腎機能不全よりも原発性副腎機能不全の方が低ボリューム血症は顕著である。 患者は.体積不足刺激によりレニンやADHの上昇を示すことが多い。 急性副腎不全の生命を脅かすのは低血圧と低血糖であり.これは5-10％のブドウ糖によく反応する。
この後.重症感染症.敗血症性ショックでは50％以上の患者に副腎機能不全が起こり.全身性敗血症では特に髄膜炎菌性敗血症で副腎体の広範囲な出血性梗塞を併発することがある。 さらに.外傷.抗凝固療法.副腎への腫瘍転移.ヘパリン起因の血小板減少症.抗リン脂質抗体症候群などによる副腎出血があります。 副腎出血による副腎機能不全は致死的であり.これらの患者は抗凝固療法との併用で重症の全身疾患（心臓発作.全身感染症.熱傷など）を患っていることが多い。
急性副腎皮質機能不全のその他の原因としては.下垂体卒中があり.精神的変化とともに.神経・眼科的徴候や症状を伴う激しい頭痛を呈します。 下垂体卒中の患者さんの多くは.下垂体腫瘍の既往があります。 下垂体壊死を伴う産後出血では.完全な下垂体機能低下と低ナトリウム血症を呈します。
電解質異常：88％が低ナトリウム血症.64％が高カリウム血症.92％が低ナトリウム血症または高カリウム血症.6％～33％が高カルシウム血症を呈しています。 低ナトリウム血症のメカニズムはいくつかあり.体積減少やコルチゾール減少による二次的なDAH上昇.糸球体濾過の減少による遠位尿細管濾過の減少.そして最後にアルドステロン欠乏が併存していれば尿中ナトリウム損失が増加します。 高ナトリウム食の場合は臨床的に無症状であり.低ナトリウム食の場合は体積不足の臨床症状を示すようになる。
高カリウム血症はアシドーシス.アルドステロン欠乏症.糸球体濾過量の減少から生じる。 高カリウム血症は心拍数の乱れを引き起こすので注意が必要です。 高カルシウム血症は比較的まれであり.そのメカニズムは不明である。 タンパク質結合の増加または体積不足に関連して.尿細管再吸収の増加.総カルシウムの増加.遊離カルシウムが正常であることが考えられる。また.うつ病.躁病.全身けいれんなどの精神症状もよく見られます。
診断名
ストレスの多い状況で無作為に血漿コルチゾール＜18μg/dLとなった場合.皮質機能不全が強く示唆される。 早朝（6時～8時）の血漿コルチゾールの正常値は.コルチゾール結合蛋白（CBG）が正常で血中F20μg/dLの副腎皮質機能不全の場合を除き.10～20μg/dLとされています。 現在では.250μgと同じ基準で判断し.1μgのコシントロピンで刺激試験を行うことを推奨する著者が増えています。
あるいは.通常のインスリン0または1U/kgを静注し.血漿コルチゾールとACTHを0′.30′.60′.90’で測定し.ACTH検査と同様の診断基準でインスリン低血糖検査を実施します。
重要なヒント
副腎クリーゼの臨床症状は非特異的であり.他の疾患とのクロスオーバーや特異的な診断基準がないため.明確な臨床判断を下すことは容易ではありません。 急性副腎クリーゼは.次のような場合に考慮する必要があります。
(1) 過去に慢性副腎不全の既往がある場合.あるいは副腎皮質ホルモンの長期使用を突然中止し.発熱.食欲不振.吐き気・嘔吐.腹痛が突然現れた場合。
(2) 原因不明のショック又は昏睡状態の患者であって.水分補給及び降圧剤による治療を行ったが.著効が認められないもの
(3) 血栓性疾患や抗凝固療法を受けている患者.または大手術後に.急に病状が悪化し.胸痛.腹痛.背部痛を伴う血圧低下やショック状態に陥った患者。
これらの患者が低血圧.低血糖.低ナトリウム血症を併発している場合.診断はより有利になる。
治療法
治療のゴールは
(1) グルココルチコイドの補充
(2) 電解質.代謝異常.低液量血症の是正
(3) トリガーの発見と管理
1.グルココルチコイド療法
副腎機能不全がまだ臨床的に確立されていない場合は.ACTH試験終了後に副腎皮質ホルモンを補充するのが最善であり.時間がなくACTH刺激試験が終了していない場合は.デキサメタゾン4mgを6～8時間かけて静注する。 デキサメタゾンはコルチゾールより100倍強力で.コルチゾール測定との間にクロスオーバーはない。
副腎機能不全が確立している場合は.コハク酸ヒドロコルチゾン100mgを6～8時間おきに静脈内投与する。 静脈内投与が困難な場合は.酢酸コルチゾン100mgを筋肉内投与できるが.吸収が不安定で静脈内投与製剤に劣る。
重度のストレスでは.副腎はコルチゾン300-400mg/日を分泌し.3日後には正常に戻るので.3日間の大量ホルモン療法は安全であり.内因性皮質機能低下症を引き起こすことはない。 安定期に入ったら.ヒドロコルチゾン50～100mg/日.徐々に減量し.経口摂取が可能になったら.コルチゾンとして朝25mg.夕12,5mgの経口維持量に変更されます。
2.低血圧症に対する治療法
副腎皮質機能不全の患者さんの体積減少は.二次性よりも一次性でより深刻であり.アジソン患者さんではしばしば20％にも達します。 患者に水分補給の特別な禁忌がない場合.最初の1時間に等張生理食塩水1000mLを注入し.最初の8時間に3000mLの水分補給が必要で.できれば副腎皮質ホルモンの補充が必要です。
副腎クリーゼ患者における低血圧の治療は.昇圧剤単独では.容量補充単独よりも効果が低く.副腎皮質ホルモンと容量補充の併用が最も血圧上昇に有効であることが分かっています。 塩分と水分の補給が十分であれば.塩分コルチコステロイドは必ずしも必要ではありません。
輸液によるナトリウムの過剰補給が心不全につながらないように.治療中は血液量と電解質をモニターする必要があります。
3.低血糖の治療
重症例では50％ブドウ糖50～100mLの静脈内注射.静脈内注射が困難な場合はグルカゴン1～2mgの皮下注射を直ちに行う必要があります。
4）電解質異常の是正
低ナトリウム血症は通常生理食塩水で改善されるが.生理食塩水注入や副腎皮質ホルモン治療で満足に血中ナトリウムが上昇しない場合は.生理食塩水副腎皮質ホルモン.9a-フルハイドロコルチゾン 0,05-0,2mg/24h の内服を考慮する。 また高ナトリウム血症や過度の水分補給で心臓に負担がかかり.心不全を悪化させないことにも注意が必要である。 特に血中カリウムには注意が必要であり.症候性高カリウム血症には炭酸塩.インスリンまたはカルシウムによる治療が必要である。
5.その他の治療法
心筋梗塞.喘息.感染症.精神状態の異常を併発している患者に注意する。 血液.尿.便の培養が必要であり.頭蓋内感染を除外するために必要なら腰椎穿刺を実施する。 感染が確認された場合は.抗菌剤による治療が必要です。
患者が改善して退院する前に.患者とその家族に対して.高体温.手術.外傷.重度の下痢の場合には.副腎皮質ホルモンの投与量を最大で3〜5倍にする必要があることを警告する必要があります。