概要
脳神経外科は現在.微小脳神経外科から低侵襲脳神経外科へと進化している。 低侵襲脳神経外科とは.神経機能の保護と回復.患者の苦痛の最大化.医療による傷害の最小化を目的とした低侵襲のアプローチである。
顕微鏡脳外科手術は.最新の画像診断に基づき.顕微鏡手術に適合した手術機器と器具一式によって保証され.脳組織への損傷を最小限に抑える病変中心の手術です。
現代の脳神経外科では.術後合併症の予防や軽減にとどまらず.解剖学的位置の変更や.患者の神経学的・心理学的機能を可能な限り回復させるなどの治療成果が求められている。 低侵襲脳神経外科手術は.すべての手術活動において追求されるべき目標であり.特定の治療法.特定の手術アプローチ.特定の手術器具の使用に限定されるものではない。
手術に先立ち.患者とその家族に病状を丁寧に説明する。 可能な限り最良の診断検査を実施し.術前準備を最短時間で完了させる。 患者はできるだけリラックスし.必要に応じて薬物療法を行う。 術前の外科治療は.解剖学的および機能的な細部まで考慮し.手術計画を最適化するために.患者ごとに個別に計画される。 手術には適切な麻酔が選択される。
術中の神経学的モニタリング。 低侵襲脳神経外科手術の中心的な目的は.正確な経路の特定.手術経路を短縮して十分な手術スペースを確保すること.手術中の中枢神経系や血管構造への障害や損傷を最小限に抑えることである。 頭蓋縫合を閉じる際には.治癒痕が患者の顔に与える影響を考慮する。
術後管理としては.術後の患者の痛みを避け.ICUでの観察時間を最小限にする。 アクセス生理食塩水ヘパリン化を維持し.できるだけ早期に内服して退院させる。 退院に先立ち.患者とその家族に退院後の経過観察の方法.間隔.さらなる治療の選択肢を説明する。 退院後の患者への電話連絡は可能である。
頭蓋CT.MRI.DSA.PET.その他の新しい診断ツールを含む画像診断の発達により.神経病変とその周囲の正常組織構造に関する詳細な解剖学的情報が提供されるようになり.脳神経外科医は病変の局所診断とほとんどの病変の病理診断を行うことができるようになり.それぞれの患者に対してより良い術前治療計画を立てることができるようになった。 これにより.脳神経外科手術の水準が向上した。 手術用顕微鏡.神経ナビゲーション.神経内視鏡.さまざまな繊細な手術器具の登場.そしてマイクロサージャリーテクニックの熟練した使用によって.マイクロ神経外科手術は新たなレベルに引き上げられた。 医学の急速な発展の結果.低侵襲脳神経外科は.患者の要求の高まりと新しい科学技術の成果に支えられ.低侵襲手術の一分野として台頭してきた。
低侵襲脳神経外科は.低侵襲手術.インターベンショナル治療.定位放射線治療など.様々な新しいタイプの脳神経外科を含んでいます。
低侵襲脳外科手術の内容
低侵襲脳外科手術には6つの側面がある
①画像誘導手術
②最小骨窓アクセス
③神経内視鏡支援手術
④血管内塞栓術
⑤定位放射線手術
⑥分子脳外科手術
I. 画像誘導脳外科手術
画像誘導手術は.神経内視鏡.神経ナビゲーション.定位放射線手術とも呼ばれる。 神経ナビゲーションやフレームレス定位手術としても知られ.現在の低侵襲脳神経外科手術の重要な構成要素となっている。
ナビゲーション手術は.最新の診断神経画像技術.定位手術およびマイクロ神経手術技術と高性能コンピュータを組み合わせることにより.神経系の解剖学的構造および病変の3D空間的位置およびそれらの隣接関係を正確かつ動的にリアルタイムで表示することができます。
⑥アプローチ中に遭遇する可能性のある構造の表示;
⑦重要な構造の表示;
⑧病変の切除範囲の表示。 頭蓋内を占める様々な病変（腫瘍.嚢胞.膿瘍など）.血管奇形.てんかん.頭蓋底腫瘍.先天性・後天性奇形.副鼻腔.脊髄.脊髄病変などに使用する。 患者データが登録されると.システムはまず手術用プローブを追跡し.ミリ単位の精度で手技を行うことができる。 切開創を小さくし.病変組織をより正確に除去し.周囲の正常組織へのダメージを減らすことで.術後の合併症を減らし.予後を改善することができる。
オープンMRIナビゲーション技術は.手術の安全性.有効性.性能対価格比を向上させ.脳神経外科手術を進歩させた。 術中MRIはナビゲーション.頭蓋内腫瘍境界の決定.完全かつ安全な腫瘍摘出.手術合併症の軽減に有用な画像情報を提供する。 術中MRIナビゲーションシステムの応用は.脳神経外科の発展に幅広い展望をもたらす。 特に.神経画像.麻酔.手術機器を統合した手術ユニットの出現により.手術は完全に画像内に位置づけられるようになり.外科医はいつでも手術中の患者にMRIを照射して.進行中の手術の状態を把握し.手術を誘導し.結果を改善することができる。 この種の手術におけるオープンMRIの応用は.従来の手術の概念を変えるものであり.近い将来.ハイエンド技術を備えたこの種の手術ユニットがクリニックで普及すると思われる。
マイクロボニーウィンドウアクセス手術は.低侵襲脳神経外科手術の特徴の1つであり.医原性傷害が少なく.術後反応が少なく.手術成績が良いという利点がある。 顕微鏡下脳神経外科手技の発達と神経画像技術の進歩により.一部の小型で深部の頭蓋内腫瘍の検出が改善され.病変の解剖学的位置がより正確に特定できるようになった。 顕微鏡を用いた脳神経外科技術の使用により.小さな頭皮切開.マイクロボーンウィンドウを用いた外科的治療が可能となり.病変周囲の正常組織の露出や侵襲が少なくなったため.従来の開頭手術によるアプローチを変えることができた。 特に.術中ナビゲーション技術の導入は.微小骨窓アプローチ法の出現と普及に確実な技術的保証を提供した。
微小骨窓アプローチの利点
頭皮切開と骨窓を減らし.脳組織の正常範囲への露出と干渉を減らし.手術損傷を減らし.術後てんかんや術後血腫などの従来の開頭術に伴う合併症を減らし.手術の安全性を向上させ.開閉時間を短くし.手術出血を減らし.患者の外観を良好に保ち.術後の患者の回復を早める。 特に.頭蓋底腫瘍.鞍部腫瘍.先小脳角腫瘍.頭蓋内動脈瘤などの脳深部病変に適している。 しかし.巨大な頭蓋底腫瘍.動静脈奇形.出血性動脈瘤などには適さない。
顕微鏡的アプローチはマイクロサージャリーテクニックに基づいており.制御された手術用ベッド.高速頭蓋ドリル.ヘッドスタンド.手術用顕微鏡などの包括的な手術用顕微鏡機器や器具を装備する必要があります。 特殊なマイクロディセプターや自動頭蓋内収納器も利用可能である。
C.神経内視鏡支援手術
神経内視鏡支援手術：脳神経外科手術を支援するために神経内視鏡（脳室鏡としても知られている）を使用すると.開頭範囲を縮小し.術野画像の解剖学的構造を拡大して局所照明を強化し.手術効果を向上させることができ.これは低侵襲脳神経外科手術の重要な技術である。 頭蓋内動脈瘤.クモ膜嚢胞.微小脳室内病変.下垂体腫瘍の摘出などに対する神経内視鏡補助下マイクロサージェリーは.片鼻孔からの手術で良好な結果を得ている。
神経内視鏡手術の利点：
1.内視鏡の観察管自体が側視できるため.術中のデッドスペースをなくすことができる
2.定位神経ナビゲーション技術により.正確な位置決めが可能で.従来の手術では到達困難な部位にも対応でき.特に脳深部や正中線の病変の手術に適している。
3.神経内視鏡は.微小骨窓アクセスや低侵襲手術に適している。
神経内視鏡手術の限界：
1.神経内視鏡自体の管径に制限があり.視野が狭く.手術スペースが狭いため.術野の全体像を観察することが困難である。 神経内視鏡手術はある程度のスペースが必要なため.脳実質内の画像表示が鮮明でなく.適用できない。
2.神経内視鏡で得られる生検組織標本は小さすぎて.決定的な病理診断に欠ける。この問題を十分に理解し.術前に患者に説明すべきである。
3.神経内視鏡手術には.より深い手術に適した.より細身で特殊な形状の器具が必要である。 器具の適合度や妥当性は.時に手術時間や結果にまで大きな影響を及ぼすことがある。 神経内視鏡はあくまでも周術期の手術のための道具であり.神経内視鏡を適用するためだけに手術の適応を恣意的に拡大し.医学的に重大な傷害をもたらすような手術を追及すべきではない。
インターベンショナル神経放射線学（Interventional neuroradiology）
インターベンショナル神経放射線学（Interventional neuroradiology）とは.塞栓.溶解.拡張.整形.抗腫瘍などの治療目的で.X線モニタリング下でガイド器具（カテーテル.ガイドワイヤーなど）を用いて中枢神経系の疾患部位に薬剤や特殊な物質を送達する方法である。 主な治療対象は.頭蓋内動脈瘤.脳・脊髄の動静脈奇形.動静脈瘻.硬膜動静脈瘻.動脈・静脈洞狭窄.急性脳梗塞.頭頸部腫瘍などである。 治療法は血管内塞栓術.血管内薬物注入術.血管形成術に分けられる。 上記の治療手技のためのアクセスまたは治療対象は.関連する動脈と排出静脈であるため.血管内脳神経外科と血管内脳神経外科と呼ばれている。
インターベンショナル神経放射線治療の最大の利点は.開腹手術に伴う組織外傷を回避できることであり.低侵襲脳神経外科手術の重要な一部である。 現在.インターベンショナル神経放射線治療の範囲は拡大し.規模も拡大し.効果も向上しており.脳神経外科領域でますます重要な位置を占めており.特に脳血管障害の治療では多くのブレークスルーがあり.広い展望と強い生命力を持つ分野である。
V. 定位放射線手術
定位ガンマナイフ:ガンマナイフ治療の適応は.その性質.大きさ.位置.隣接する重要な構造物との関係.患者の年齢.全身状態.その他の要因に基づいて決定されるべきである。 一般的に.AVM.頭蓋内良性腫瘍.転移性腫瘍.一部の悪性腫瘍.頭蓋内基底部や眼窩.上咽頭腫瘍.一部の機能性神経外科疾患などの小～中径の頭蓋内病変は.病変が明瞭であればガンマナイフによる治療が可能である。 ガンマナイフ治療は.特に深部や重要な機能部位に位置する病変.従来の手術では摘出が困難な病変.より外傷性の高い病変.合併症の多い病変.高齢者や全身状態の悪い患者.手術に耐えられない全身疾患のある患者には.良い選択肢とは言えない。 頭蓋内AVMや腫瘍の術後残存や早期再発に対しても.ガンマナイフは他の治療法を補完するものです。
一般に.ガンマナイフ治療後の最近の臨床症状には大きな変化があり.効果の発現は遅れて徐々に現れます。 効果の判定は主に.画像上腫瘍が成長（増大）し続けるかどうか.AVMが消失するまで縮小するかどうか.臨床症状が改善するかどうかに基づいて行われる。 同時に.ガンマナイフ治療による合併症の多くは治療後1～1年半で発症するため.臨床的・画像的経過観察がより重要になる。
VI.分子神経外科
分子神経外科：神経外科疾患の治療に分子生化学的手法を用いることは.まだ研究段階にある。 脳腫瘍.脳血管障害.神経損傷.機能的神経障害.神経変性疾患などである。
1.脳腫瘍に対する遺伝子治療
2.脳や脊髄損傷の実験的治療研究としての神経幹細胞
3.遺伝子チップとプロテオミクス技術
4.脳卒中後の脳機能回復のための細胞移植は.動物実験や臨床試験で検証されている。 しかし.脳内移植はすべての困難な神経学的問題を解決し.神経機能を修復・再建するものではない。 また.未解決の問題も多い。 しかし.脳内移植が神経科学研究のホットスポットのひとつであり.中枢神経系の変性疾患を治療する最も有望なルートであることは間違いない。