臨床の仕事をしていると.面白い現象によく出くわします。患者さんは.陰性と出た検査は不要と考え.医師が無差別に処方する検査と考えることが多いのです。
以前.ある患者さんが怒りにまかせて「どうしてこんな検査をしたんですか」と聞いてきたことがあります。
シェイクスピアの戯曲に「Tobe,
or
not
to
be
–
that
is
the
question（生きるか死ぬか.それが問題だ）」という有名なセリフがありますが.これは主人公の苦悩する心の葛藤を表しているのでしょう。
実は.医師も診療の中で同じようなジレンマに直面することが多いのです。 30代前半の若い男性.陵さんは半年前から腰痛を繰り返し.薬局で軟膏をたくさん買って自分で塗っていたが.あまり効果が現れないというケースから始めよう。
診察の結果.陵さんの腰痛は朝起きた時に起こることがほとんどで.時々少し腰の硬直があり.体を動かすと痛みが和らぐことが分かりました。 その後.身体検査を行ったところ.脊椎の可動性は正常で.腰に大きな圧迫痛はないことがわかりました。
1時間後.X線検査の結果.明らかな病理学的変化は認められませんでした。
嶺氏は報告書を読んで安心したようで.私に専門家としての意見を聞いてきました。 あなたの病気は.一般的な腰椎の歪みか.初期の強直性脊椎炎の2つの可能性がありますね。
腰椎の歪みであれば.大きな問題はなく.通常の治療で治ることがほとんどです。
一方.脊椎の変形や障害につながる可能性のある慢性疾患である強直性脊椎炎の場合は.治療方法が大きく異なり.長期間の投薬で症状の進行を抑制する必要があります。
強直性脊椎炎の後期になると.腰椎のレントゲン写真に現在のレントゲン写真にはない特徴的な変化が見られますが.それでも初期の病変はMRIやCTでしか発見できず.レントゲン写真だけではわからないため.強直性脊椎炎の可能性を否定するものではありません。
強直性脊椎炎は早期発見が治療成績に大きく影響するため.診断が遅れると治療が中途半端になってしまうのです。 困惑するリンさんを見ながら.私はこう続けた。「私の提案は.MRI（磁気共鳴画像法）を受けることです。これは800ドルと比較的高価な検査なので.自分で考えてから判断してください。
今のところ.個人的な経験ではありますが.強直性脊椎炎である可能性は15％以下と推測しています。
しかし.この病気は腰椎の歪みと違って.もし発症していても適時に診断・治療しないと障害が残る可能性があります。
ですから.これ以上MR検査を受けるかどうか.真剣に検討する必要があります。 これは.ある検査を行うべきかどうかということに関して.かなり典型的な状況です。
リンさんの状況は実にこうです。障害をもたらす病気（私は当時.この病気である可能性は15％以下であると予測しました）の可能性に直面し.患者として.さらに検査を受けるかどうか.関連検査の費用は比較的高価であることです。 実際.患者さんによって.この点についての選択は異なるかもしれません。
本来は.「ある検査を受けないことで.どれだけのリスクを負うことになるのか？
どの程度のリスクを負うのか」という問題です。
なぜなら.私は医師であり.強直性脊椎炎の患者さんをたくさん診てきましたが.このリンさんに対して.「この高価なMRI検査を受ければ.検査が陽性になり.この病気であることが確認できますよ」と言うことは.やはり不可能なのです。
もし.検査をする前に陰性か陽性かを100％言い当てることができたら.私は検査費用を払う必要がなく.神になれるでしょう：）病院もそんなに多くの検査を展開する必要は全くなく.私を検査部門の責任者として雇うだけでずっと楽になるはずです。
医師は診断や治療に不安や疑問があるからこそ.一部のチャラ男のようにでっち上げるのではなく.患者に検査を処方するのである。 話を凌さんに戻すと.私の患者への説明の後.凌さんは800ドルかかるが.MRIを受けることにした。
その結果.強直性脊椎炎に特徴的な初期変化が見つかり.陵さんの病気は初期の強直性脊椎炎と診断されたのです。
そして.専門医の治療計画により.陵さんの病気は順調に治療されていきました。 通常.医師が行う検査には.1）診断のため.2）治療の効果判定や予後予測のため.の2つの目的があります。
理論的には.より多くの検査を行えば行うほど.誤診の可能性は低くなり.病気の評価もより客観的で現実的なものになります。
しかし.検査項目が多すぎると.費用や時間がかかる場合があります。
宝くじを買うようなもので.たくさん買えば買うほど当たる確率は高くなりますが.その分費用もかかります。
そのため.医師は常に検査の回数と患者さんにとってのメリットの合理的なバランスをとるよう心がけています。
どうすればバランスが取れるかというと.上記の凌さんと私のやりとりのように.医師と患者さんの健全なコミュニケーションと交渉の問題だと思います。