悪性腫瘍の治療には化学療法と放射線療法がありますが.化学療法や放射線療法の副作用として.吐き気や嘔吐がよく知られています。 急性かつ重度の吐き気・嘔吐は.脱水.電解質異常.栄養失調を引き起こし.重篤な場合は消化管粘膜の損傷により出血.感染.死に至ることもあります。 そのため.化学療法による悪心・嘔吐をどのように予防・治療するかは.臨床腫瘍医が直面する重要な課題の一つとなっています。
化学療法に伴う悪心・嘔吐
CINVの分類
予測性の化学療法誘発性吐き気および嘔吐（CINV）とは.以前の化学療法中に制御不能なCINVを経験した患者が.次の化学療法サイクルの開始前に発現する吐き気および嘔吐を指し.化学療法を受けた患者の18～57％に認められる。
心身症は予期性CINVの主な原因であり.過去のCINVのコントロール不良と関連しています。 一度発症すると.既存の制吐剤による治療はほとんど効果がなく.鎮静.行動修正.全身性の減感作で治療します。
急性CINV：急性CINVは通常.化学療法剤投与後24時間以内に起こり.5～6時間でピークに達し.18時間以上続くこともありますが.その後嘔吐は停止するか慢性化します。 最も重症のCINVは.化学療法剤による腸管発色団からの5-hydroxytryptamine（5-HT）の放出に関連しており.5-HT3受容体拮抗薬とグルココルチコイドの併用が通常の治療レジメンである。 急性症状を適時に効果的にコントロールできない場合.遅発性CINVのリスクが高まります。
遅発性CINV：遅発性CINVは通常.化学療法の24～48時間後に起こり.時に1週間まで続くことがあります。 化学療法患者の約40-50%に発生する。 これらの反応は遅く発生し.長く続き.症状は比較的軽微です。 その発生メカニズムは不明である。
劇症型CINV：劇症型CINVとは.患者の予防的治療にもかかわらず.救済的な制吐治療を必要とする重度の吐き気および嘔吐と定義されます。
難治性CINV：難治性CINVとは.これまでの予防的および救済的制吐療法が奏功しなかった後に.嘔吐が再発することを指します。
CINVのメカニズム
CINVは.現在.主に以下の経路で起こると考えられています。
(i) 化学療法剤による消化管の刺激.発色団からの神経伝達物質の放出.神経伝達物質の適切な受容体への結合.迷走神経および交感神経から嘔吐中枢への伝達により嘔吐が生じること。
(ii) 化学療法剤およびその代謝物による化学受容体トリガーゾーン（CTZ.第4脳室底部に位置）への直接刺激.それが嘔吐中枢に伝達され嘔吐が誘発されること。
(iii) 嘔吐を引き起こす感覚的・心理的要因による皮質経路の直接刺激（予期性CINVで最も多い）。
嘔吐を引き起こす神経伝達物質には.ドーパミン.ヒスタミン.5-HT.サブスタンスPがあり.ドーパミンはCINVと最も関連が深く.それぞれ対応するドーパミン受容体2.5-HT3受容体.NK-1受容体に結合してCTZと嘔吐中枢を刺激し嘔吐反応を誘発する。
CINVの影響因子
影響を与える要因は.薬理学的なものと非薬理学的なものに大別される。
薬理学的要因：薬理学的要因は.化学療法薬の催吐作用の強さ.薬の単回投与量.その使用法.以前の化学療法で制吐剤が有効に使用されていたかどうかに関係します。
非薬理学的要因：非薬理学的要因には.年齢.性別.アルコール摂取の許容度.妊娠中の嘔吐の程度.以前の化学療法による吐き気・嘔吐の程度が含まれます。 通常.若く.女性で.飲酒量が少なく.以前の妊娠中の嘔吐に対する反応が大きく.以前のCINVのコントロールが不十分な患者は.吐き気と嘔吐のリスクが高くなります。
がん患者における化学療法嘔吐の管理に関する基本的な考え方
吐き気や嘔吐の予防が基本です。
嘔吐のリスクが中等度または高い化学療法を受けている患者では.化学療法終了後.吐き気および嘔吐がそれぞれ2日間および3日間持続することがあり.化学療法による嘔吐のリスク期間中は制吐療法を実施する必要があります。
多剤併用化学療法による悪心・嘔吐に対しては.嘔吐を引き起こすリスクが最も高い薬剤に基づいて治療計画を立てる必要があります。
さらに.腸閉塞.前庭機能障害.脳転移.電解質異常.尿毒症.オピオイド系麻薬の使用.胃障害の併発.心身症など.がん患者における他の催吐性因子に注意を払う必要があります。
予期せぬ嘔吐の予防と制御
化学療法の各サイクルにおける最適な制吐治療プロトコルは.予測性嘔吐を予防するための鍵となります。 行動療法には.リラクゼーション療法.系統的脱感作.催眠療法.レヴェリー.音楽療法.鍼灸.指圧などがあります。 薬物療法としては.現在.治療前1泊からアルプラゾラムを経口投与するか.治療前1泊と治療当日の朝にロラゼパムを経口投与することが推奨されています。
劇症型CINVの治療法
劇症型CINVは.治療よりも予防が重要かつ容易である。
一般的な管理原則は.抗精神病薬.ベンゾジアゼピン系.カンナビノイド系.ドーパミン受容体拮抗薬.フェノチアジン系.5-HT3受容体拮抗薬.ステロイドなど作用メカニズムの異なる他の有効な制吐薬を併用し.各種薬剤間の優劣をつけないことです。
劇症型CINVの治療では.オンデマンド投与よりもオンタイム投与が重要です。 吐き気と嘔吐がコントロールされれば.同じレジメンで治療を継続し.そうでなければ.より高いレベルの制吐剤治療を行う必要があります。 嘔吐が多く経口投与ができない場合は.直腸投与または静脈内投与がより適切であり.電解質障害を防ぐために十分な水分摂取を確保する必要がある。
現在の制吐薬レジメンの有効性は.次のサイクルの化学療法の前に再評価され.効果がない場合は制吐薬を変更する必要があります。 さらに.脳転移.電解質異常.腸管腫瘍の浸潤.胃腸機能の異常など.劇症型CINVに関連する化学療法以外の要因にも注意を払う必要があります。
制吐療法が有効でない場合は.次のような対処が推奨される。
アリピタントの未使用者に対する追加投与。
(ii)他の制吐剤との併用。
5-HT3受容体拮抗薬の使用量や頻度を調整したり.他の同等の薬剤に切り替えたりすること。
(iv) 患者が緩和化学療法を受けている場合.同等の有効性を持ち.催吐性のリスクの少ない他の化学療法レジメンを検討する。
抗不安薬と制吐剤による治療を併用する。
放射線治療による悪心・嘔吐の管理に関するガイドライン
放射線治療誘発性悪心・嘔吐（RINV）の予防は.放射線治療の部位や化学療法との併用の有無によって異なります。放射線治療と化学療法の併用については.CINV予防のためのガイドラインをご覧ください。 上腹部または全身性の放射線治療を受けている患者には.オンダンセトロンまたはグラニセトロンを毎日経口投与し.必要に応じてデキサメタゾンを経口投与することが推奨される。他の部位の放射線治療では予防は推奨されない。 爆発的な嘔吐がある場合は.オンダンセトロンを毎日経口投与することが推奨されます。
数日間の化学療法による嘔吐を管理するための治療原則
複数日にわたる化学療法を受ける患者は.急性および遅発性の嘔吐のリスクがあり.催吐性は化学療法剤およびその投与順序に関連している。 化学療法初日以降.急性嘔吐と遅発性嘔吐が重なり.遅発性嘔吐の治療は.前のサイクルの化学療法による嘔吐の重症度に合わせて行う必要があります。 嘔吐のリスクが中等度から高い化学療法を受けている患者には.まず5-HT3受容体拮抗薬を化学療法の各日前に.デキサメタゾンを1日1回投与することが推奨される。遅延性嘔吐のリスクが高い化学療法を受けている患者には.デキサメタゾンを化学療法終了後2～3日目に投与する。 グルココルチコイドがすでに化学療法に含まれている場合は.デキサメタゾンの追加は推奨されません。 パロノセトロンを使用することで.これまで多日数化学療法で第一世代の5-HT3受容体拮抗薬を毎日使用しなければならなかった煩わしさを回避することができます。 アレピタントは.催吐性または遅発性嘔吐のリスクが高い多日数化学療法での使用が推奨され.5-HT3受容体拮抗薬およびデキサメタゾンと併用することができます。