血栓とは.血液成分が循環中に合体して形成される半固体のことで.心房や微小循環を含む循環中のどこにでも発生する可能性があり.しばしば心房や血管の表面に付着し.外れて塞栓症を引き起こすこともある。 血栓症は.体内組織の血管が損傷を受けたときに止血性の血栓が形成される過程である。 体内の血栓の解剖学的位置.血栓の大きさ.血栓の組成によって.静脈血栓症.動脈血栓症.混合血栓症に分類される。 塞栓症とは.血管内に局所的に形成された血栓が血流の他の部分に滞留し.対応する組織や臓器に虚血.壊死.重篤な生理的障害を引き起こす過程をいう。 通常.血栓症は.事故や人為的な外傷が生体に生じた場合に.循環系から生命を脅かす血液が溢れ出るのを防ぐための.生体の重要な保護機構である。 従って.生体は血栓症の抑制（抗凝固）と同時に.血栓の無制限な拡大や異常な血栓形成を防いでいる。 外傷によって形成された血栓が出血を止めるという “使命 “を終えると.身体は血栓を除去するメカニズムも持っている（線溶）。 線溶活性化因子と線溶抑制因子は.身体の線溶活性を媒介し.ダイナミックなバランスを保っている。 この “陰陽バランス “は.正常な生理的条件下では.血液が血栓や出血を形成することなく血管内を正常に流れることを保証し.さらに.外傷部位に止血性の血栓が形成され.止血の任務が完了したときに血栓が時間内に除去されることを保証する。 血栓症によって引き起こされる疾患は.臨床において非常に一般的である。 アテローム性動脈硬化症.冠動脈疾患.心筋梗塞.虚血性脳梗塞のような生命を脅かす最も一般的な疾患のいくつかは.動脈血栓症と密接な関係がある。
血栓性疾患は.漢方でいう「瘀血」「紫斑病」「脳卒中」「胸部麻痺」「心痛」に属します。
【病因】
I.西洋医学的病因
血栓症の誘発因子と病態は複雑であり.現在わかっているのはその一部だけである。
一般的には.血栓の形成には血管壁.血小板.凝固・線溶.血流.血液粘度などの因子の組み合わせが関与していると考えられている。 すなわち.血栓症は凝固因子.血流の変化.血管内皮のトライアングルの間の不均衡に関連しているというものである。 したがって.内皮機能の異常.血流の変化.血液組成の異常は.それぞれ単独で.あるいは複合して.すべて血栓症の原因となりうる。 血液組成の異常には通常.血小板量と機能の異常（初期止血異常）.凝固異常（二次止血異常）.線溶機能の異常が含まれる。 この10年間で.血栓症の病態に関する研究が進むにつれて.血栓症の複数の構成要素.因子および潜在的な病態に関するコンセンサスが得られ.血栓症の病態におけるハイリスク遺伝子および止血調節異常の役割が注目されるようになってきた。 動脈および静脈血栓症の根本的な発症機序についてはまだ多くの疑問があるが.基礎と臨床の両面における進歩は.機序の解明.血栓症の進行の検出.早期診断と治療のための多くの新しい手段を提供してきた。
一昔前までは.静脈血栓症はプロテインC.プロテインS.アンチトロンビンIII.ヘパリン補酵素II欠損症.異常フィブリノゲン血症などの先天性抗凝固蛋白欠損症群によって引き起こされると考えられていたため.血栓症に対する理解は限定的であった。 実際.これらの先天性抗凝固因子欠損症は静脈血栓症の15〜20％（それぞれ約2〜5％）しか占めていない。 この10年間で.血栓症の病態の研究において重要な進歩があった。 静脈血栓症から始まり.臨床的解析や家系を調べる新しい実験的手法により.静脈血栓症は多くの場合.多因子.多遺伝子欠損疾患であり.血液カテゴリーの分子疾患群であり.分子欠損の発生率には民族的.地理的な差が大きいことが確認された。 動脈血栓症の病態はより複雑で.凝固系と線溶系の不均衡に加えて.細胞間相互作用が関与している。
血栓症のメカニズムの研究は.まだ上記の3つの基本的な要因から逸脱していないが.詳細は大幅に充実し.更新されている。
血小板の役割。 血管内皮傷害の結果.内皮下コラーゲン組織が露出し.局所的な血小板の接着と凝集が起こる。これに続いて内因性のアデノシン二リン酸（ADP）.5-ヒドロキシトリプトファンなどが放出され.血小板の凝集と血管収縮がさらに促進される。 同時に.血小板膜のアラキドン酸は酵素系の作用によってトロンボキサンA2（TXA2）に変化し.血小板凝集と血管収縮をさらに助長する。 血小板膜リン脂質の露出は血小板第3因子の凝固促進作用を発揮する。 血小板内因性ADPにより.より多くの血小板が局所的に凝集し.血小板血栓を形成する。 血小板血栓は血流によって洗浄.破壊.再形成が繰り返され.血栓は大きくなって患部血管の内腔を狭め.血管閉塞を起こす。
2.血管壁因子。 無傷の血管内皮にもアラキドン酸が存在し.シクロオキシゲナーゼの作用でプロスタグランジン・エンドペルオキシド（PGG2.PGH2）に.プロスタサイクリン合成酵素の作用でPGI2に合成される。 PGI2は環状アデノシン（cAMP）濃度を上昇させる作用があり.血小板凝集を抑制し.拡張期血管を抑制する。 血小板膜のアラキドン酸はTXA2を合成し.血小板中のcAMP濃度を低下させ.血小板凝集を促進し.血管収縮を引き起こす。 正常状態では.PGI2とTXA2は互いに拮抗し.血小板と血管壁との間のダイナミックなバランスを維持するために協働する。 病的状態ではこのバランスが崩れ.傷害部位で血小板の接着と凝集が起こり.局所的な血栓症が進行する。
正常な血管内皮は血小板と凝固因子のバランスをとり.調節する役割を果たすことができる。
3.血流と血液粘性。
血管内腔の局所的な狭窄や拡大.血管の分岐.T字やY字分岐などの変化は.血流速度の局所的な変化や渦の形成をもたらす可能性があります。 赤血球増加症や高グロブリン血症などの状態では.血液の粘度が上昇し.血流の減速や血流量の減少を引き起こすことがある。 これらの病態はすべて.血小板が血管内で凝集し.血栓症を引き起こす可能性がある。
動脈血栓症の発生部位は.血管枝の出口や分岐部であることが多い。
4.凝固亢進状態。 血栓症と凝固因子活性の亢進には明確な関係がある。 血栓症（先天性アンチトロンビンIII欠損症）は.抗凝固活性が著しく欠損するまれな疾患であることが臨床的に知られている。 第Xa因子とトロンビンの活性を拮抗できないため.静脈血栓症や肺塞栓症が再発しやすい。 遺伝性高リポ蛋白血症.妊娠中毒症.経口避妊薬などの他の疾患は.血液凝固因子活性の亢進と血液の凝固亢進状態により血栓症を起こしやすい。 また.動脈・静脈微小血栓症では.凝固亢進状態にある他の疾患によって誘発される播種性血管内凝固も起こりうる。
2.漢方医学における瘀血の病因と病態
漢方医学における瘀血の病因と病態には.主に次の4つの側面があります。
1.
2.気虚と瘀血。 気と血は密接な関係にあり.先天性や後天性の要因で気が弱く.血の正常な流れを促すことができなければ.気虚と瘀血が生じ.それが瘀血となる。 例えば.元々脾胃が弱い人は.気を化し.血を動かす力が弱い。
3.寒は血を凝縮する。 寒は陰の邪であり.その性質は集めて引き寄せることである。
血は静脈を流れており.正しく流れるためには気によって押され.温められる必要がある。
4.痰と瘀血は混ざり合う。 痰は体液の凝固産物であるから.痰は病的産物であると同時に病的要因でもある。
瘀血は体のどの部分でも起こる可能性があり.血液の流れがあるところならどこでも.瘀血と瘀血の形成の可能性があります。
[臨床症状]
血栓は体のどこにでも発生し.汎発性びまん性血管内凝固として発生することもあります。 血栓症の一般的な部位は動脈または静脈です。 生理的血栓症は外傷に反応して出血を止めるための防御機構として血管の外側で起こる傾向があるが.病的血栓症は血管の内側で起こる傾向があり.組織の虚血やうっ血を引き起こし.血管イベントや血管死をも引き起こす。 主な血栓塞栓症にはアテローム血栓症.静脈血栓塞栓症.末梢動脈塞栓症などがある。
動脈血栓症は主に心血管系.脳血管系.末梢動脈系の血管を侵し.これらの領域における血栓症の多くは動脈硬化性プラークの破裂.すなわち血管内壁の損傷に基づく血栓症であり.心筋梗塞.脳梗塞.急性下肢虚血・壊死などの重大な原因となる。 アテローム血栓症は.動脈硬化を基盤にしたプラーク破裂と血栓症のプロセスであり.血管イベント.さらには血管死を引き起こす。 通常.アテローム性動脈硬化症は数十年にわたるプロセスであるのに対し.プラーク破裂は瞬時の出来事であり.血栓症はわずか10秒ほどで.致命的で障害をもたらす血管イベントを引き起こす。 血栓症がなければイベントは起こらない。
アテローム血栓症は閉塞性と非閉塞性に分けられ.閉塞性（閉塞性）は心筋梗塞.脳梗塞.急性下肢虚血.壊死.壊疽などを引き起こす。 非閉塞性は安定型と不安定型に分けられる。 安定型は.未破裂の固定狭窄プラークによるエピソード性の虚血性臨床症状で.安定狭心症.慢性虚血性脳症（血管性痴呆.立ちくらみなど）.下肢の間欠性跛行などがある。 非ST上昇を伴う急性冠症候群.一過性脳虚血発作.下肢の間欠性跛行や安静時痛など.プラークの破裂や血栓症はあるが血管の流れは遮断されていない不安定（unstable）な状態。
深部静脈血栓症（DVT）の最も危険な合併症は肺塞栓症で.しばしば静脈血栓塞栓症（VTE）と呼ばれます。 欧米における静脈血栓塞栓症による死亡は.心血管系疾患.悪性腫瘍に次いで第3位です。 中国でも発生率はかなり高く.主要な外科手術におけるDVTの発生率は約50％です。
中国医学の理論によると.血栓症（瘀血）の臨床症状は.血栓（瘀血）が発生する場所によって異なります。 例えば.血栓が一定の場所に発生した場合.痛みや頭痛が生じたり.体の他の部位に痛みが生じたり.ひどい場合には手足に浮腫や打撲が生じたりします。 瘀血が胸部で閉塞すると.胸部圧迫感.胸痛.動悸.脈の結びつきが生じます。 血圧.脂質.血糖値やそのコントロールなど.疾患の有無や予後を判断するために重要である。 高リスク群では.早期かつ効果的な介入のために.健康診断を通じて関連する危険因子を早期に特定すべきである。 頸動脈プラークや内膜中膜厚.足関節上腕血圧比（下肢と上肢の血圧の比）.CRP上昇.脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）上昇.蛋白尿などの中間エンドポイントは.血管血栓性疾患の診断.機能状態の把握.予後.治療方針の決定に有用である。 例えば.頸動脈プラークと内膜中膜厚は血管疾患と血管イベントのマーカーであり.CRP自体は炎症物質であり.炎症のマーカーである。 見かけ上健康な人でもNT-proBNPの上昇は予後を左右する。 高リスク群では.NT-proBNPは非常に重要な予後指標である。
血液レオロジー検査の結果は.心塞栓性血栓症の診断や予測には役立ちません。 血液レオロジーは治療の決定や投薬の根拠として用いることはできず.治療の有効性を判断することもできない。 血液凝固分析などの他の血液学的指標も同様です。
深部静脈血栓症（DVT）の診断は主に血管超音波検査で行われます。 超音波検査で血流がない.あるいは血管が圧迫されていないことはDVTを強く示唆し.近位DVTの診断における血管超音波検査の感度と特異度は非常に高いです。
静脈血栓塞栓症では.D-dimerで診断が確定するわけではありませんが.D-dimerが陰性であれば.急性血栓症や塞栓症はほぼ除外できます。
[診断と鑑別診断]
I. 診断のポイント
(a) 西洋医学的診断
血栓塞栓症の診断は.高血圧.高脂血症.糖尿病.骨髄増殖性疾患（真性赤血球症.原発性血小板症）などの既往歴.静脈瘤.身体所見.血液検査.凝固機能.凝固因子などの補助検査に基づいて行われます. 血液検査.凝固機能検査.凝固因子検査.心電図検査.心筋トロポニン検査.脳CT検査.血管超音波検査.血管造影検査など。
症状：主な症状は.動悸.胸部圧迫感.めまいや頭痛.精神状態の変化.片麻痺への手足の脱力.動脈および静脈血栓症による患肢の痛み.腫れ.発熱や悪寒.局所の色の変化.点状または斑状の出血巣など.血管塞栓症による局所の痛みや対応する臓器の機能不全です。
(2) 漢方における鑑別と証のポイント
漢方における診断は.主に患者の過去の病歴.臨床症状.舌や脈の徴候に基づいて行われます。 臨床症状は瘀血の場所によって異なります。 瘀血が脳に滞っている場合は.めまい.手足の脱力.片麻痺.ろれつが回らない.失語症.錯乱など.瘀血が胸に滞っている場合は.胸部圧迫感.胸痛.動悸.脈の結びつきなどです。 瘀血の舌と脈の徴候は.主に舌に紫色と暗色または瘀斑があり.脈は細くて渋い。 血小板の減少.骨髄巨核球数の正常または増加.外因性または二次的要因を含む原因の欠如が特徴である。 現在では.体内で抗血小板抗体が産生され.血小板が過剰に破壊され.血小板の寿命が短くなる一方で.骨髄では巨核球数が正常または増加し.巨核球の変性や幼児化が起こることが本疾患の原因であると考えられており.その発症機序が自己免疫と関連していることから.自己免疫性血小板減少性紫斑病とも呼ばれている。 この疾患の主な特徴は血小板数の減少である。 臨床症状や血液学的検査で鑑別することは難しくない。
（b）二次性血小板減少性紫斑病 再生不良性貧血.急性白血病.血栓性血小板減少性紫斑病.血小板減少を合併した自己免疫性溶血性貧血（Evans症候群）.脾機能亢進症など.血小板減少の原因は多岐にわたるため.臨床症状.検査値.骨髄像の変化などを組み合わせて慎重に分析し.鑑別する必要があります。
【治療】
Ⅰ.漢方治療
漢方薬の鑑別と治療を通して.血行を活性化し.瘀血を取り除き.気を動かし.気を補う方法から始めると.より良い結果を得ることができます。 王青仁は『医林の矯正』の中で.「治療の鍵は気血を知ることにある。 気には不足があり.血にはうっ血がある”。
(1)証と治療
1.気滞と瘀血
主な症状：手足の局所的な痛み.または頭痛やめまい.手足の脱力感.ろれつが回らない.錯乱.または胸のつかえ.動悸.息切れ.皮膚にあざや紫色の斑点や斑点がある.紫色の舌や点状出血やうっ血を伴う.薄い白色または薄い黄色の被膜がある.脈がひもじく収斂している。
治療：気を動かし.血を活性化し.瘀血を解消し.痛みを和らげる。
この処方は.血瘀血瘀湯（《醫林改错》）の処方に基づいています。 この処方では.当帰.川芎.桃仁.紅花.紅邵が血行を活性化し.瘀血を解消する主な生薬で.血行を促進し.瘀血を解消し.痛みを和らげる効果があります。 シトラス・オウランチウム.プラティコドン根茎.ブプレウルム根茎は気を動かす。 牛膝は経絡に血液を戻す。 カンゾウはハーブを調和させる。
2.気虚瘀血
症状：四肢のしびれ.手足の脱力感.片麻痺.ろれつが回らない.息切れ.ろれつが回らない.顔面蒼白または紫色.皮膚紫色または点状出血.舌紫色または点状出血を伴う.毛が白く薄い.脈が細く渋い。 瘀血が脳や静脈に停滞すると.片麻痺やろれつが回らなくなる。 息切れや舌足らずな話し方.顔面蒼白や紫色は気虚と血虚の徴候である。
紫色の皮膚や点状出血.紫色の舌や点状出血.細くて渋い脈はすべて気虚と瘀血の徴候です。
治療：気を益し.血を動かし.瘀血を解決し.チャンネルを開きます。
処方：強陽帰五湯（《醫林改错》）。
この処方では.黄耆は気を補い.当帰.川芎.桃仁.紅花.当帰芍薬散.地竜は血液循環を活性化し.瘀血を解消します。
3.冷えによる血管の凝固
主な症状：手足などの痛みは明らかで.温めると減少し.冷やすと悪化し.痛みは締め付けられ.動かせない。 手足の冷え.寒さへの恐怖.透明で長い尿.緩い便。 舌は紫色または淡色で脂肪が多く.被膜は白色で滑らかであり.脈は沈んで渋く.または沈んで堅い。 寒邪が陽気を傷つけ.血管が温まらないので.手足が冷たくなり.寒さを恐れる。 尿が澄んで長く.便が緩いのは寒邪が陽気を傷害するためである。
舌は紫色で黒く.または青白く太く.苔は白く滑らかで.脈は沈んで渋く.または沈んで堅く.これらはすべて寒邪が陽を傷つけ.血の停滞の徴候である。
治療：陽を温めて寒を追い出し.血を活性化して瘀血を取り除く。
この処方は.高麗人参と当帰の組み合わせ（女性に良い処方）と桃紅四五湯（金匱要略）に基づいています。
4.痰と瘀血の連関
主な症状：四肢.頭部.胸部の局所的な痛みに加え.胸部圧迫感.腹部痞満感.顔面蒼白.手足の温かさ不足.眠気などの症状があり.ほとんどが肥満である。
舌は黒っぽく.または太っていて圧痛があり.舌苔は白く滑らかで.または厚く脂っぽい。
分析：痰は病理学的産物であり.病原因子でもあります。
痰が体内に停滞し.陽気を阻害すると.気血の流れが悪くなり.瘀血が生じます。 痰が手足に滞れば手足が痛み.脳に滞れば頭痛が起こり.胸に滞れば胸が痛み.胸が詰まる。 太っている人は一般に痰が多く.このタイプの患者は肥満になりやすい。 痰湿が陽気の流れを妨げ.体を温めない場合は.顔が白く.手足が温まらず.眠気がある。
舌は黒っぽく.または太って柔らかく.毛は白く滑らかで.または厚く脂っぽく.脈は厳しく滑りやすく.これらはすべて痰湿が靭帯を塞いでいるためです。
治療：痰湿を温め.活血して瘀血を取り除く。
この処方は.二陳湯（太平匯民和平局方）と桃仁紅花煎（蘇安医症）の組み合わせに基づいています。 この処方は.二陳湯と桃仁紅花煎（《太平惠民和藥劑局方》）を組み合わせたものです。
（2）よく使われる漢方薬
1.複方丹心滴は民間処方で.丹心.川芎.桃仁.紅花などを主成分とする。 よくできていて.携帯しやすく.服用しやすい。 確かな効き目と副作用の少なさが特徴です。
2.血瘀血瘀湯は血瘀血瘀湯の丸薬で.各種血栓性血管疾患.骨髄増殖性疾患の治療と予防に用いられます。
2.西洋医学的な治療
(a) 一般的な治療
血栓性疾患に対しては.積極的に予防すること（三次予防）がより重要であり.良好な食習慣.軽い食事.適切な運動を身につけること.血中脂質.血圧.血糖をコントロールするための積極的な治療が含まれる。 血栓性疾患の家族歴のある人には.早急な予防と治療が必要である。 発症した場合は.積極的な介入と合併症の予防・治療がさらに重要である。 現在.世界的に普及している予防法は.主にハイリスク患者を対象とした.1日50mg〜100mgの腸溶性アスピリンによる長期予防であり.血栓性疾患の発症を有意に減少させることができる。 血中脂質.血圧.血糖.血液分析.凝固.心臓超音波.血管超音波の定期的な検査も必要である。
血栓症の治療薬は.血栓症を予防するために一定の用量で使用することができる。 予防的抗血栓療法は.血栓症や再発を予防するために.手術.外傷.血栓溶解療法などの特定のハイリスクな状況で血栓症のリスクが高い患者にしばしば使用される。
静脈系の血栓症では.血流を悪くする因子を避けることに重点を置くべきである。例えば.手術を受ける患者では早期の離床.長時間のフライトでは下肢を定期的に動かすこと.大手術や重度の外傷を受けた患者では術後に抗血栓薬を使用することなどである。 入院患者では.日常的にリスク評価を行い.リスク層別化に基づいてあらかじめ準備された予防プロトコールを用いて予防管理を行うべきである。
表在性血栓症は自然治癒することが多く.特別な治療を必要としない。
深部または臓器の静脈または動脈血栓症では.主原因に対する積極的な治療に加え.病変部位.動脈または静脈血栓症による臓器または四肢の機能障害.進行速度に応じて.内科的抗血栓療法.血栓溶解療法.外科的血栓除去療法などの異なる治療を行う必要がある。
(ii) 薬物療法
1.抗血栓療法
静脈血栓塞栓症の予防には.薬物療法と器具療法がある。 主な薬剤は低分子ヘパリン.ノルマルヘパリン.ワルファリンである。 機器によるアプローチとしては.間欠的膨張圧迫ポンプ（IPC）と勾配圧迫ストッキング（GCS）があり.いずれも併用可能である。
深部静脈血栓症（DVT）治療の目標は.血栓の進展と肺塞栓症の予防.血栓症の再発予防.血栓後症候群の予防であり.抗凝固療法が治療の中心となる。 血栓溶解療法は.四肢の静脈閉塞により壊疽の危険性がある大量の腸骨大腿部DVT患者に限定すべきである。 大静脈フィルターは.抗凝固療法が禁忌または合併症である近位下肢静脈血栓症患者.および抗凝固療法が十分で.肺塞栓症の再発があり.肺血栓除去術または肺血栓内膜剥離術を受けた患者に適応となる。 外科的治療やインターベンション治療は.四肢を救うために静脈壊疽が起こりそうな症例に限られる。
静脈血栓塞栓症の治療は抗凝固療法が基本であり.低分子ヘパリンとワルファリンを同時に開始し.国際標準比（INR）を2,0～3,0とし.その後2日連続で低分子ヘパリンを中止し.ワルファリンを継続する。 積極的な治療に加えて.血栓塞栓症の再発を予防するために.退院後の定期的な経過観察で血液をモニターしながら.一定期間ワルファリンを服用しなければならない。 二次予防.すなわちワルファリンの使用期間は.患者のリスク層別化に従って決定し.適宜調整すべきである。 静脈血栓塞栓症（VTE）発症の誘因が外傷や手術後のDVTなど明確で.他の危険因子がない場合は.ワルファリンによる抗凝固療法を3ヵ月間行えば十分である。発症の誘因がそれほど重度でない.または明確でない場合.あるいは未解決の重篤な疾患.寝たきり.糖尿病など他の危険因子がある場合は.6ヵ月間の抗凝固療法が必要である。 VTEを繰り返す場合.易塞栓性または原因不明の塞栓症を伴うVTE.VTEを伴う悪性腫瘍の場合は.長期間または終生抗凝固療法を行う必要があります。
確立した血栓を溶解するために使用される薬剤は静脈内投与であり.国際的に認められている経口の「血栓溶解薬」は現在のところありません。 ワルファリンとヘパリン（低分子ヘパリンを含む）は抗凝固薬で.新しい血栓ができるのを防ぐ働きがあります。 どちらのタイプの薬も既存の血栓を溶かす直接的な効果はありませんが.体には血栓を溶かして取り除く強力な能力があります。 血栓が新鮮であればあるほど.あるいは最近形成されたものであればあるほど.血栓が外れて塞栓症を引き起こす可能性が高くなる。 新しい血栓の形成を抑制することで.心房細動患者の深部静脈血栓症や肺塞栓症.脳塞栓症の可能性も防ぐことができる。
経口直接トロンビン阻害薬Ximelagatranと経口第Xa因子阻害薬BAY-59-7939の導入が間近に迫っており.抗凝固療法は大きな変化を遂げるだろう。 抗凝固クリニック単独での治療は徐々に衰退または消滅し.血栓症クリニックまたはセンターに取って代わられ.モニター薬投与の歴史は終わるだろう。