前十字靭帯（ACL）は.膝関節を安定させるための重要な構造物です。 膝関節が不安定になり.動きが悪くなったり.失われたりすることが多い.膝の重大な損傷です。 適切な治療を行わないと.進行すると重度の退行性変形性関節症になる可能性があります。 関節の構造と機能を回復させるために.損傷したACLを再建することはコンセンサスとなっています。
2007年1月から2010年3月までに，当院で膝ACL損傷患者42名に対して，自家半腱様筋腱と大腿薄筋腱による関節鏡下再建術を施行した．
1.臨床データ
このグループの症例数は42例で.男性23例.女性19例であった。 年齢は18歳から60歳までで.中央値は29歳であった。 全員が膝ACL損傷の患者さんでした。 左膝が18例.右膝が24例であった。 負傷原因：スポーツ外傷28件.転倒4件.交通事故6件.高所からの転落1件.その他3件。 内側側副靭帯損傷の複合型が11例.半月板損傷が26例.内側側副靭帯損傷と内側半月板損傷の複合型が3例であった。 全員が膝関節の痛み.腫れ.脱力感.運動制限を訴えていた。
MRIでは.ACLの前径と後径が肥厚・拡幅しており.靭帯に高信号を認めた。 術前のLyshohm knee score[1]は（61.4±2.3）であった。 受傷から受診までの期間は2週間から55ヶ月であった。
2.メソッド
2.1 サージカルアプローチ
膝前外側アプローチにより.ACL損傷部位と範囲.および併発の有無を確認するための顕微鏡検査が行われた。 関節鏡視下手術用プレーナーで過形成滑膜と顆間窩瘢痕組織を削り.ACL切痕を整え.切痕を保存した。 脛骨結節の指1本分下に長さ3cmの縦切開を加え.半腱様筋腱と大腿骨薄筋腱を遊離し.腱引き抜き器で18～26cmの長さに切断した。
2本の腱を筋・粗面から切除し.両端を2号ポリエステルブレードで編組・縫合し牽引したまま.4本に折り返し.長さ7～10cm.直径7～8mm.15～20Nのテンショングラフトを作製しました。
膝の前内側アプローチと前外側アプローチで.ACL下停止残を1～2mm温存し.前内側アプローチで脛骨ロケーターを脛骨の矢状面に対して25°～30°.脛骨プラトーに対して50°～55°の角度で設置し.ロケートガイドピンを切株中心で穿孔；大腿骨顆間窩の側壁後上端（左膝2点.右膝10点）.および 腱と同じ径の中空ドリルで.ガイドピンに沿って脛骨トンネルと大腿骨トンネルを形成します。 骨のトンネルの長さを測定し.適切な長さのEndobuttonを選択します。
折りたたんだ腱をEndobuttonに吊り下げ.牽引線に沿って脛骨トンネル.関節腔.大腿骨トンネルを通り.大腿骨遠位部でEndobuttonを前方へ回旋させる。 再建した靭帯の位置と張力を顕微鏡で確認した後.膝関節屈曲30°で脛骨トンネル圧迫ネジをねじ込み.靭帯を脛骨トンネル壁に対してしっかりと圧迫します。
脛骨トンネル外での腱端の補強は，門柱釘固定が23例，下肢の皮質骨ネジ＋ワッシャーが19例であった。 再度顕微鏡検査により靭帯を良好な位置と張力で再建した後.関節腔を洗浄し.切開部を縫合し.綿パッドと弾性包帯で圧迫しながら包んだ。
2.2 術後管理
手術直後は足首のポンプ運動を行い.その後大腿四頭筋とNコード筋の等尺性収縮と直立挙足運動を行い.手術後1週間は不完全な体重負荷運動を行い.関節の屈伸運動とバランス運動を併用.手術後2週間は完全体重負荷運動を行い.手術後3ヶ月は装具を外して日常生活.手術後6ヶ月は激しい運動や特定のトレーニングは徐々に再開しています。 術後6ヶ月で徐々に激しいスポーツや専門的なトレーニングを再開していきます。
3.成果
このグループの患者さんは全員.切開部の治癒がⅠ期であり.術後6～8週間で膝の曲げ伸ばしの機能が正常に戻りました。 切開部感染.関節腔感染.深部静脈塞栓症などの合併症はなかった。 全例に術後関節腔内のうっ血が程度の差こそあれ認められたが.冷湿布.患肢の挙上.膝穿刺と液抜き.圧迫包帯などの処置で治癒した。 このグループのすべての患者さんは.6ヶ月から18ヶ月のフォローアップを受けました。 すべての患者が膝の屈曲角度が120°以上で仕事に復帰した。
1名は激しい運動時に膝の痛みと圧痛があり.3名は軽い足を引きずり.残りは概ね正常な歩行であった。 drawer testとLachman testは2例で陽性.4例で疑陽性であった。 術後のLysholm scoreは（92.5±3.66）であった。
4.ディスカッション
ACL損傷は膝関節内の重大な損傷で.膝の安定性に大きな影響を与え.運動機能障害につながり.放置したり不適切な治療を行うと.さらに膝関節に損傷を与える可能性があります。 関節鏡視下手術によるACL再建は.切開創が小さい.組織損傷が少ない.術中の位置決めが正確.感染の可能性が低い.明らかな術後合併症がない.術後の治癒が早いなどの利点があり.国内外で広く行われ.現在ACL損傷に対する最良の治療法として位置付けられています。
4.1 グラフト選択
ACLの再建に最もよく使われる移植片は.自家製の中1/3骨-膝蓋腱-骨.自家製のNコード腱.同種移植腱.人工靭帯などです。 これらの移植片の異なる組織特性は.ACL再建後の膝の安定性.早期機能的リハビリテーション.移植片の寿命.術後合併症に違いをもたらします。
ACL再建に同種移植腱を使用することは.免疫拒絶反応や疾患伝播のリスクと関連します。したがって.初回または一束のACL再建に同種移植腱を使用することは推奨しませんが.ACL再手術や膝の多靭帯損傷に対する修復のオプションとして使用することはできます。 人工靭帯を用いたACL再建術は.長期成績が不明であること.人工靭帯片が摩耗すると難治性の滑膜炎を引き起こすこと.感染の可能性が高く.一度感染すると取り除くことが難しいこと.組織適合性の問題.手術費用が高いことなどの欠点がある。
自家製の1/3中骨-膝蓋腱-骨を用いたACLの再建は.かつてACL再建のゴールドスタンダードであった[2]。 しかし.この方法は侵襲性が高く.術後に膝蓋骨前方の痛みが出やすいという欠点があり.現在では主に再建型ACLの再手術に用いられています。 現在.ACL再建術に自家4大腿N腱を使用することは.ACL再建術の「ゴールドスタンダード」となりつつあります。 半腱様筋腱と大腿骨薄筋腱の折り返し後の初期強度は4,589Nに達し.通常のACLの強度（1,730N）よりもはるかに大きく.再建したACLの引張強度を十分に満たすことができる[3]。 また.Nコード腱を取る際の外傷が少なく.腱を取る側の膝関節の機能への影響も少ないです。
また.ACL再建に自家製4本鎖Nコード腱を使用した場合.拒絶反応の問題はない。 したがって.自家製4本鎖N-腱はACLの代替材料として理想的であると考えます。 また.私たちの臨床では.使用するグラフトの種類や再建靭帯の厚みにかかわらず.術後早期の膝関節の安定性が良好であることが分かっています。 しかし.時間の経過や活動量の増加に伴い.再建した靭帯の張力や強度は程度の差こそあれ低下し.ドロワーテストやラックマンテストが陽性または疑わしい患者もおり.中には膝の不安定さを示す臨床症状さえ見られるようになりました。
しかし.安全性.有効性.経済性.手術外傷の軽減.長期有効性などの観点から.ACL再建に自家4大腿N索腱を適用することがより理想的であると考えています。
4.2 脛骨トンネルと大腿骨トンネルの位置決め
ACLの等尺性再建は.膝関節の良好な機能と安定性を保証する重要なものであり.脛骨トンネルと大腿骨トンネルの高度な位置合わせが必要である。 臨床では.顆間窩の外壁の後上端（左膝2時.右膝10時の位置）.後壁から5mmの位置を.グラフトの等尺性固定が最も良好な結果をもたらす大腿骨トンネルの位置として選択しています。
骨のトンネルの確立に関しては.次のように理解しています。
(i) 多くの学者は脛骨ロケータの角度を45°に固定していますが.一般に関節鏡の前内切開は顆間隆起より高い位置にあるため.脛骨ロケータを固定すると.ロケータの上腕は脛骨プラトー断面に対して5°～10°の角度になることが多いので［u1］.50°～55°にすることが多いようです。
大腿骨トンネルは脛骨トンネルを経由して設置されることが多いので.脛骨トンネルの位置決めの際に冠状面[u2]で25°～30°内側に角度をつけて.大腿骨トンネルをやや下に位置させることも必要で.そうしないと大腿骨トンネル位置決めのために前下肢内側補助切開も必要になってきます。
4.3 人工内膜の固定
内固定材料の継続的な開発により.現在ではチタン製押し出しネジ.再吸収性押し出しネジ.横貫通釘.門型釘.内部ボタンなど.さまざまな種類の内固定方法がある。 しかし.どのような固定方法でも術後早期には微動が生じ.骨トンネルの拡大や靭帯の弛緩の一因となることもあります。 大腿骨側では.Endobuttonのマイクロ穿孔プレートで腱を吊り下げ.腱と骨の間の良好な治癒を得ることができます。
一般的に再建から6ヶ月後.移植された腱の表現型は.正常なACLのそれと似ています[7]。 吊り下げ固定のため.腱が骨道壁に与える圧力が小さく.大腿骨道後壁を薄く保存することができ.再建されたACLの上端を解剖学的なポイントに近づけることができます[u3]。 脛骨側では.日常的に二重固定を使用し.脛骨トンネルでは.吸収性インターフェイススクリューを使用し.良好な結果を得ています。 再吸収性インターフェイススクリュー固定は.便利で信頼性が高く.二次的な外科的除去を必要とせず.「ワイパー効果」や「バンジー効果」.骨トンネルの拡大も抑えることができます。
再吸収性インターフェイススクリュー固定の場合.関節腔に入らないように脛骨トンネルの長さを長くし.釘の直径を骨トンネルより1mm以上大きくすることで固定の信頼性を高めています。 トンネル内の吸収性インターフェイススクリューの使用に加えて.脛骨トンネルの外側でも門型釘やプレーンスクリューを使用して固定を強化することで.初期安定性の向上と早期リハビリの促進を図っています。
4.4 ACLスタンプの保持
ACLの切り株を残すかどうかについては議論があります。 Liu Yujieら[8]は.ACL切り株を保持することには.滑膜包帯になりやすい移植靭帯の再灌流を容易にする.②固有感覚を回復させやすいという2つの利点があると結論付けている。 しかし.ACLの切り株を温存することが.プロプリオセプションの回復に有益かどうかを検証する科学的な手段はまだない。
私たちは.ACLの切り株を保存する際に.2つのポイントに注意する必要があると考えています。
(i) 切羽が位置決めの精度に影響を与えないよう.術者は豊富な手術経験を有すること。
(ii) 脛骨骨路が確立したら.脛骨ドリルを骨路を介して関節腔内に1cm挿入し[u4].関節鏡観察下で膝を徐々に屈伸させ.切羽が刺さっているかどうか.刺さっていれば切除する必要があることを把握することができる。
また.術後に患部の膝を計画的かつ段階的に機能的な運動やリハビリを行うことで.膝の癒着性硬直を回避し.筋力を向上させ.関節の安定性を高めることができるのです。 特に.大腿骨内側の筋肉のエクササイズに重点を置き.患側の膝の歩行弱化や脚力低下を防ぐ必要があります。