I. 病因と疫学
足底筋膜炎は.剣状突起下部の痛みの原因として最も一般的なものです。 患者さんの多くは40～60歳代です。 足底筋膜炎は.通常.踵の内側結節にある中足骨腱膜の牽引と微小外傷によって引き起こされます。 その他の構造としては.内側踵神経.または外転神経が関与しています。 現在の研究では.踵の棘と肩峰下痛の間に明確な関係はないことが分かっています。 拍車は中足骨腱膜の始点ではなく.小指の屈筋腱の始点にあります。 小児では.軟骨無形成症（重症）がかかとの痛みの原因としてよく知られています。 また.肩峰下痛の20％は外側足底神経第1枝の巻き込みが原因であると言われています。
解剖学
中足骨腱膜は踵の骨から始まり.3つの部分から構成されています。 中足骨腱膜の臨床用語は.通常.中足骨腱膜の中央部を指します。 踵骨の内側結節から始まり.近位指骨.縦中足板を通り.種子骨に達し.外反母趾の近位指骨で終わります。 中足趾節関節の背側伸展により中足骨腱膜が緊張し.足の縦アーチの高さが増し.後肢が反転します。 この機構は「チェーンメカニズム」と呼ばれている。
踵内側神経は.後脛骨神経から足首内側の下に始まり.1～2本の表在枝に分岐して中足骨腱膜と皮膚の間の皮下組織を通り.踵の皮膚を支配しています。 外側中足神経は小指内転筋神経から発し.小指内転筋の深部を通過して骨結節の下にあり.小指内転筋と隣接する骨膜を神経支配しています。 小転子神経は.外反母趾の内側頭部と中足趾節骨筋で巻き込まれることがあります。 感覚線維は骨膜から感覚を受け取り.運動線維は長趾屈筋と短趾内転筋を支配する。 内側中足骨神経と外側中足骨神経は.内転筋の筋膜孔を横切ります。 後脛骨神経閉塞がある場合.これらの神経は内側足首の下の屈筋の支持帯の下に巻き込まれているか.内側および外側中足骨神経が内転筋膜を通過する地点で巻き込まれている可能性があります。
病理学
ハイアーチの足も偏平足の足も.中足骨腱膜にかかるストレスに影響を与えます。 偏平足になると.中足骨腱膜の始点にかかるストレスが大きくなり.歩行サイクルの中で足のアーチを維持するためにストランド機構の必要性が高くなります。 フットブレース.または前足部をプロネーションさせ.踵を内側に向けた状態を補助する包帯は.推進時に中足骨腱膜の始点で伸縮する力を軽減することができます。 ハイアーチの足の場合.外旋機構がないため.かかとの骨がうまく衝撃を吸収できず.かかとへの負担が大きくなります。
中足骨腱鞘炎の患者さんの多くは.アキレス腱の拘縮を併発しています。 ふくらはぎ二頭筋の拘縮により足が前方に回転するため.中足骨腱膜への負担が大きくなり.停止時の動作でも足に過度の負担がかかる。 中足骨腱膜の拘縮がある場合.夜間の睡眠時に内反足のような足の位置になることがあります。 起床時に足と足首がニュートラルポジションになり.収縮していた中足骨腱が引き伸ばされ.朝の「立ち上がり痛」を生じさせます。 中足骨腱炎の病態については.合意された説明はありません。 ただし.可動域の制限や足の形態が多少影響する。
病歴.臨床症状.身体所見
中足骨腱鞘炎は.中高年の患者さんによく見られる病気です。 通常.外傷の既往はなく.緩やかに発症する。 痛みは徐々に踵の中足骨表面内側に集中し.放散痛や感覚異常はありません。 痛みは朝の起床時に最も強く.歩き始めて中足骨腱膜が伸びると減少します。 日中に活動量が増えると痛みが悪化する。 重症の患者さんでは.一歩一歩歩くたびに痛みが発生する有痛性歩行になることもあります。 中足骨腱膜の急性破裂は.外傷や多発性閉鎖の後に見られる。 患者は急性の痛み.腫脹.圧痛を呈し.局所的な打撲傷を伴うこともある。
扁平足症候群の患者さんでは.過度の前方回旋が起こり.ストランド機構.中足骨腱膜への圧力が増加することがあります。 患者さんが硬いハイアーチの足を持っている場合.足の硬さが原因で.牽引負荷時に足が不安定になります。 このように異なる足の変形を分析することは.治療計画を立てる上で非常に有効です。 足の特殊検査 急性痛は踵骨内結節にある。 痛みは.中足骨腱膜の中央部や外転神経の深部から発生することがあります。
中足骨腱膜を触診することで.痛みの発生源が停止部なのか.腱膜全体なのかを判断することができます。 足指の伸展・屈曲時.中足骨腱膜は弛緩状態と緊張状態の両方にあります。 中足骨腱膜の結節を触診し.あれば足底線維腫の可能性がある。
中足骨腱炎の場合.踵の内側.踵の内側結節に明瞭な圧痛点を触知することができます。 患者さんは.痛みの場所が変化していると考え.痛みのある明確なポイントを指し示すことができないでさまよっていることがあります。 しかし.そのような患者では.圧迫痛は踵の内側結節で最も顕著に現れる。 中足趾節関節を背屈させると痛みが強くなることがあります。 局所的な腫れがある場合があります。 痛みの位置が深い場合は.小指内転筋の神経の巻き込みが考えられます。
足首の背屈は.膝関節を屈曲・伸展させた状態で行ってください。 腓腹筋拘縮や外反母趾拘縮を確認するため。 足が反転しているような錯覚をなくすために.検査中は後足がニュートラルな位置にあることを確認することが重要です。
踵の骨のすぐ下にある踵部脂肪板の萎縮が痛みの原因となります。 脂肪パッドの炎症は.触診で発見できます。 踵の骨の内側と外側を減圧して激しい痛みを伴う慢性的な痛みは.踵の骨の骨軟骨炎や骨折を疑います。
足関節管の打診を行い.内側・外側後脛骨神経.内側踵神経に痛みや炎症.Tinal signがないか確認します。 足裏の感覚を調べます。 近位または遠位の放散痛がある場合.脊髄神経疾患を除外するために直下型挙上試験を行う。 外側中足骨神経の第1枝は.外反母趾の始まりの遠位で巻き込まれることがあります。 これは.踵の内側結節の痛みと区別する必要があります。
かかとの下の痛みを鑑別するには.次のようなポイントがあります。
1. 中足骨腱鞘炎.最も多い。
2.腰部脊柱管狭窄症による放散症状。
3. 踵の脂肪床の慢性的な萎縮。
4. 線維腫症は.通常.足のアーチ部分に発生し.圧迫緩和により治療可能で.外科的切除により50％の再発率があります。
5.ハイアーチ足または偏平足変形。
6.アキレス腱の拘縮。
7.踵の骨のストレス骨折。
8.腱止血症による関節症。
9.中足骨腱膜の断裂。
10.神経の巻き込み
III.画像所見
立位で体重をかけた状態で踵のレントゲン撮影をすると.下顎骨が見えることがありますが.通常は痛みの原因ではありません。 治療によって画像表現が変化することはない。 アイソトープ検査で骨折や骨軟骨炎が見つかることがあります。 骨シンチレーションやMRIは確定的なものではありません。
血清型関節症は若い男性に発症し.両側発症.片側非対称の関節症.背部痛.股関節痛.アキレス腱炎.足指の炎症がみられます。
通常.臨床検査は異常なし。 両側性の激しい痛みが持続する場合は.全身性疾患の検査を考慮する必要がある。 例えば.血清学的に陰性な関節症など。 慢性的に繰り返す激しい踵の痛みがある場合は.強直性脊椎炎.アキレス腱炎.足指の感染症などの有無を確認することも考慮する必要があります。
神経性の踵の痛みも鑑別する必要があります。 多裂筋内転筋.脛骨神経踵枝.内側中足骨神経などの神経の巻き込みは.いずれもアスリートの踵下の痛みを引き起こす可能性があります。 病変の正確な位置を特定するために.長時間作用型の麻酔薬の局所注射を行うことができます。
足首のトンネル症候群は.かかとの痛みや足の裏の痛みを引き起こします。 足首の管にTinal signがあれば.診断がつきます。 腰部脊髄神経障害も踵の痛みを引き起こすことがあり.まれに糖尿病性神経障害やアルコール性神経障害も見られることがあります。
IV.治療
(i) 保存的治療
肩峰下痛の治療は.まず保存療法を6ヶ月から1年程度行い.以下のような内容を行います。
1.アキレス腱と中足骨腱膜のストレッチ体操：1日2～3回.ランニングの前に行う。
2.活動量の削減：クロスエクササイズで負荷を軽減する。
非ステロイド性抗炎症薬。
4.ナイトスプリント：足首を5度背屈させた状態を維持する。
5.理学療法：ストレッチや筋力運動.超音波による浸透療法。
6.ブレーキ：ラインクリームまたはブーツブレーキを4週間使用。
7.閉鎖療法：鎮痛効果は高いが.中足骨腱膜の破裂の危険性がある。
中足骨腱鞘炎の患者の95%に保存的治療が有効である。 そのため.1年間の非外科的治療で完全に症状を和らげることができます。 踵部肥大と診断された子供には.柔らかいプラスターゾート装具やヒールカップパッドを適切なスポーツシューズと組み合わせて治療することができます。
8.体外式超音波衝撃波治療法：体外式超音波衝撃波治療法は.有効かつ安全な治療法です。 しかし.中国での使用はまだ普及していない。 通常.週1回の治療で.3回続けると約8割の患者様の痛みが消失します。
(ii) 外科的治療
難治性または慢性の足底腱膜炎に対する外科的治療については.議論の余地がある。 アスリートには手術はしない。 手術は通常.他の治療法が奏功しない場合.理学療法.ギプス固定.ナイトスプリントで改善しない場合.関節炎.ストレス骨折.腰椎疾患.神経狭窄がない場合に考慮されます。
外科的治療には.中足骨腱切開術.神経解放術.踵切除術.関節鏡視下中足骨腱切開術.またはこれらの組み合わせが含まれます。
中足骨腱切断術の有効性は75～100％です。 術後6～8ヶ月で症状に大きな変化が見られます。 中足骨腱膜切開術を受けたアスリートの88％から100％が.6週間から4.5ヵ月後に走り始められるという研究結果もあります。 しかし.医師によっては注意を促すこともあり.長期的なフォローアップでは.動作の制限がなくなったのは53％.痛みが軽減したのは47％.完全に満足したのは49％にとどまっています。 術後3週間はギプス.2～4週間は短下肢ギプスを禁止し.12週間以降に活動量を増やし.術後の活動量が術前の水準に達しない場合があります。
(3）合併症
関節鏡下足底腱膜切開術の合併症には.ストレス骨折.動脈瘤.神経腫.痛みの再発などがあります。 切開による合併症は.踵の骨折.病的なアーチの不安定さ.踵のしびれ.神経腫の形成.創傷治癒障害.創傷感染などである。 腱のリリースはアーチの安定性に影響を与えるため.扁平足の患者さんには適していません。