急性胸痛は救急外来でよくみられる症状であり.心血管系.呼吸器系.消化器系.筋骨格系.神経系など複数の臓器障害が関与しているため.診断や鑑別診断が必要となることが多い。 急性冠症候群（ACS）.肺塞栓症.大動脈瘤.心タンポナーデ.緊張性気胸などの致命的な胸痛は.臨床的に注目される。 病歴1.労作や精神的ストレスによって誘発され.数分から数十分持続し.安静またはニトログリセリンで軽快する.胸部圧迫感.圧迫感または息苦しさのACSエピソード。 特に高血圧.糖尿病.高脂血症.喫煙.冠動脈疾患の家族歴のある患者では.ACSを強く疑う必要がある。 症状が緩和されずに20分以上続く場合は.心筋梗塞の可能性を考慮すべきである。 2.肺塞栓症。 活動後に息切れや喀血を伴う胸痛があり.安静後に軽快する場合は肺塞栓症の可能性を考慮する必要がある。 特に長距離フライト歴.下肢静脈炎.骨折.寝たきり.避妊薬服用歴のある患者は要注意である。 3.大動脈弁狭窄と大血管疾患持続性の激しい胸痛.背部痛を伴う.血圧が著しく上昇した場合は.大動脈弁狭窄や他の大血管疾患を考慮する。 特に大血管疾患の家族歴のある患者には当てはまる。 身体診察 大血管疾患と肺塞栓症.心膜タンポナーデ.気胸などの鑑別は.主に血圧値と四肢の血圧の左右対称性.心雑音の有無.肺動脈の第2緊張が亢進しているかどうか.両肺の呼吸音が左右対称であるかどうか.胸腹部の血管雑音に異常がないかどうか.下肢の周囲径に非対称性がないかどうか.静脈炎や水腫がないかどうかなどを調べる。 補助検査1.心電図。 心電図上の典型的なST上昇または陥凹は容易に認識できる。 しかし.心電図の変化は患者の病歴と合わせて解釈する必要があり.”picture by picture “は避けるべきである。 心電図上のST上昇は典型的な急性心筋梗塞の患者だけでなく.急性心筋炎.急性肺塞栓症.大動脈梗塞などのまれな症例でもみられる。 心筋炎では幅広いリードでST-Tの変化を起こすが.その多くはST-Tの凹面の下方上昇または陥凹である。心筋炎の少数の症例では.典型的なST上昇型心筋梗塞様の変化とその進展に類似した変化を示すことがあり.その発生機序は不明である。 したがって.上記疾患の鑑別は心電図変化だけに注目するのではなく.病歴.危険因子.その他の補助的検査も考慮する必要がある。 来院時に心電図が正常であれば.入院後6時間後または胸痛後6～12時間後に心電図を再検査する。 胸痛が持続したり.胸痛を和らげるためにニトログリセリンを塗る必要がある場合は.できるだけ早く心電図を再検討する必要がある。 2.心エコー検査。 分節性ジスキネジアは虚血性心疾患の診断に役立つ。 上行大動脈起始部の拡大と内膜中膜のシート状陰影は大血管障害の診断に役立つ。 右心負荷の増大と肺高血圧は肺塞栓症の診断に役立つ。 3.胸部X線検査 胸部X線撮影は肺疾患による胸痛の除外に役立つ。 また.縦隔の拡大.肺動脈分節の膨隆.肺血管陰影の菲薄化は.大血管疾患や肺塞栓症の診断に役立つ。 4.トロポニン.Dダイマー.血液ガス検査。 トロポニン検査は心筋梗塞の診断に必要になっている。 受診時にトロポニンが正常の人は.胸痛後6時間または6～12時間トロポニンの変化を繰り返し観察する必要がある。 トロポニンの上昇は必ずしも心筋梗塞の発症を意味せず.血管性の心筋壊死を心筋梗塞.非血管性の心筋壊死を心筋損傷と呼ぶ。 急性心筋梗塞によるトロポニンの上昇は短期間に変動する傾向がある。 他の原因によるトロポニン上昇の上下は非典型的である。 大動脈解離.肺塞栓症.心不全.心筋炎.肥大型心筋症.腎不全.頻脈性不整脈.徐脈性不整脈はすべてトロポニン上昇を引き起こす可能性があり.心筋梗塞と区別する必要がある。 Dダイマーの上昇は.主に体内の凝固・線溶系の活性化を示し.肺塞栓症.大動脈梗塞.ACSはDダイマーの上昇を引き起こし.さらに炎症.腫瘍などもDダイマーの上昇を引き起こします。Dダイマー陰性は除外診断の価値が高く.Dダイマー陰性は急性肺塞栓症の除外に役立ちます。 血液ガス検査は肺塞栓症の診断に有用である。 5.CT検査。 大血管疾患と肺塞栓症の疑いが強い患者には.大血管CTと肺血管CTを施行する。 冠動脈CT血管造影（CTA） 冠動脈CTAは冠動脈内腔狭窄の診断に対して高い感度（91％～99％）と特異度（74％～96％）を有し.平均陰性的中率は97％である。 冠動脈疾患の陰性診断能が高いため.冠動脈疾患が疑われる患者のスクリーニングに加え.ACSが疑われる患者の早期診断にも徐々に導入されている。 特に冠動脈疾患や心血管イベントのリスクが低い人に使用されている。 ACSのスクリーニングとしてのCTAの応用は.非侵襲的心臓負荷試験よりも価格/有効性比が優れていることを示した研究もある。 新しいCTイメージング技術の開発により.ラックの回転速度や検出器のヘリカルスキャンカバー幅が大幅に向上し.緊急胸痛三徴（ACS.大動脈瘤.肺塞栓症）のワンストップスクリーニングに有用なツールとなることが期待される。