結核性胸水はフィブリン含量が高く.肥厚や癒着を形成しやすい。 フィブリンが胸腔内に長く留まると.胸膜の肥厚性癒着を引き起こしやすく.嚢胞性胸水や場合によっては膿瘍を形成し.外科的治療が必要となる。 早期の標準的治療.胸水を除去するための胸部中心静脈カテーテルの適時留置.フィブリノゲン活性化剤.抗結核薬.ホルモンの適時胸部への注入は.胸膜肥大や癒着の発生を減少させることができる。 結核性胸膜炎は.結核菌とその代謝産物の敏感な胸腔への侵入.あるいは胸膜への直接感染によって引き起こされる胸膜の炎症である。 臨床症状は.胸膜腔に大量の液体が貯留することである。 病態は結核菌感染の型と患者の免疫機能に密接に関連している。 臨床的には.結核性胸膜炎は乾性.滲出性.化膿肉芽腫性の3つのタイプに分けられるが.これは結核性胸水が滲出性であり.胸水中に炎症性成分が多く含まれるため.これらが被包や癒着を形成しやすく.その結果.胸膜肥大や胸膜癒着が生じるためである。 したがって.結核性胸膜炎の治療は.定期的な抗結核治療を基本として.胸腔内の胸水の貯留時間をできるだけ早く短縮することが.胸膜肥大や胸膜癒着を軽減する主な方法である。 いったん治療の最適な時期を逸して病状が遅れると.経過は長期化し.ほとんどの患者が胸膜癒着や胸膜肥大を起こし.中には手術が必要になる人もいる。 一次病院では結核性胸膜炎に対する認識が低いため.抗結核治療のみが行われ.一刻も早く胸水を除去することに注意が払われず.その結果.多くの患者が胸部癒着や胸膜肥大を起こし.一部の患者は気管支肺瘻や結核性膿瘍胸を形成して当院を受診している。 当院では2003年より.胸水貯留が中等度以上の結核性胸膜炎患者に対して.中心静脈カテーテル留置による胸水ドレナージを開始した。 以下に報告する。 1.データと方法 1.1 …. 一般データ 2003年5月から2010年5月までに当院に入院した結核性胸膜炎患者は198例で.男性112例.女性86例であった。 胸水の状態：左側106例.右側92例.大量の胸水55例.中程度の胸水120例.少量の胸水23例。 上記198例を無作為に2群に分けた：中心静脈カテーテル群99例.男性59例.女性40例.平均年齢（30.2±8.4歳）.従来の胸腔穿刺群99例.男性53例.女性46例.平均年齢（39.8±7.5歳）。 1.2 …. 両群の患者には.2HRZV/9HRE抗結核レジメンを用いた化学療法が行われ.プレドニゾンが初期用量として1日30mg.朝に経口投与された。 重度の胸部癒着がある患者の中には.より長期間のホルモン療法が必要な場合もある。 従来の胸腔穿刺群では.胸腔穿刺は週に2～3回.超音波の位置決めのもとで行われ.1回あたりの総抜去液量は800.mLを超えないようにした。 胸腔ドレナージチューブは抜去し.胸部超音波検査で胸水が有意に増加していないことが確認された時点で再検査を行った。 1.3 …. 胸水の吸収を調べるため.両群とも胸部の超音波検査を毎週行った。 1.4 …. 効果判定は.有効：胸水が基本的に消失し.胸部X線とB-超音波検査で明らかな胸膜肥大と胸膜癒着が認められない.有効：胸水は基本的に消失するが.胸膜肥大と胸膜癒着が若干認められる.無効：胸水が部分的に残存し.B-超音波検査で胸膜肥大が3.mm以上認められるとした。 統計的方法はχ2検定を用い.統計的に有意な差としてP<0.05とした。 2.結果 2.1.... .2 各群の総有効率の比較 中心静脈カテーテル留置群の総有効率は91.9％.従来の胸腔穿刺群の総有効率は72.7％であり.中心静脈カテーテル留置群が従来の胸腔穿刺群より優れていた（P<0.01）。 表1参照。 抗結核治療終了後.両群の胸膜肥大と癒着の程度を胸部X線と超音波で観察した。 1ヵ月後の胸膜肥大と癒着の発生率は.中心静脈カテーテル留置群で20.2％.従来の胸腔穿刺群で35.4％であった。中心静脈カテーテル留置群は従来の胸腔穿刺群より有意に低かった（P<0.05）。 結核性胸膜炎の臨床症状は胸腔内の多量の体液であり.多量の胸水は胸膜の局所的なリンパ・血液循環障害を引き起こし.胸水の滲出や炎症の悪化につながる 抗表11112 群の総有効率の比較 症例数 有意 有効 無効 総有効率(%) 中心静脈カテーテル留置群 99 66 25 8 91.9 従来の胸腔穿刺群 99 45 27 27 72.7 χ2 12.53P < 0.01 表211112 治療1ヵ月後の胸膜肥厚性癒着発生率の群間比較 症例数 1ヵ月後の胸膜肥厚性癒着発生率(%) 中心静脈カテーテル留置群99 20 20.2 従来型胸腔穿刺群99 35 35.4 χ2 5.66P < 0.05 悪循環を形成するはずである。 発症後速やかに胸水を抜き取らないことは.胸膜肥大と胸膜癒着を引き起こす重要な要因である。 胸腔内の胸水の貯留時間をできるだけ早く短縮することは.患者にとって次のような利点がある：発熱.胸部息苦しさ.息苦しさといった患者の症状を軽減し.患者の低酸素状態を改善できる；胸水中の高い炎症成分を減少させ.広範な癒着の形成を回避できる。 現在の結核性胸膜炎の臨床治療では.ホルモン剤の短期投与を伴う全身抗結核化学療法がほとんどである。 胸腔穿刺による胸水採取が可能な場合は行われるが.少量の胸水では不可能である。 近年.結核性胸膜炎の治療には閉鎖式胸腔ドレナージも行われるようになり.より良好な成績が得られているが.一般的には外科的手術が必要である。 当院では.全身抗結核核化学療法と短期ホルモン療法を基本に.中心静脈カテーテルによる胸腔ドレナージを行い.結核性胸膜炎の治療において従来の胸腔穿刺と比較した。 2つの方法の長期および短期の有効性が観察され.胸腔内への中心静脈カテーテルの留置は.従来の胸腔穿刺よりも胸水の吸収をより迅速に促進し.胸膜肥大および胸腔内の癒着を減少させることができると結論された。 ドレナージのために中心静脈カテーテルを胸腔内に留置することで.胸水の貯留が最小限に抑えられ.胸水はドレナージのために中心静脈カテーテルを胸腔内に留置してから101日前後で消失し.従来の穿刺・吸引よりも平均51日早く消失した。従来の胸腔穿刺では.吸引が繰り返され.胸水の吸収が遅いため.胸膜肥大や胸膜癒着がより多く生じた。 胸膜癒着や胸膜肥大のある患者には.中心静脈カテーテルによる胸腔灌流や.補助療法としてフィブリノゲン活性化剤.抗結核薬.ホルモン剤などの胸腔内注入が行われる。 一方.従来の胸腔穿刺は.胸郭癒着や胸膜肥大のある患者には困難であり.胸腔灌流や胸腔薬剤注入が不可能であった。 胸腔ドレナージのための中心静脈カテーテル留置は.胸水が同量以上の結核性胸膜炎の治療において.従来の胸腔穿刺より優れており.臨床で広く使用できることがわかる。