乳がんは.世界中の女性が罹患する最も一般的な悪性腫瘍です。 トリアムシノロンやアナストロゾールなどの化学予防薬が高リスク群における乳がん発症を抑制するというエビデンスはあるものの.乳がん発症を抑制する効果のある一次予防策はまだありません。 したがって.現在も.そしてこれからも.早期診断の追及は乳がん治療の基本戦略であることに変わりはありません。 この30年間.乳房画像診断技術の発展とがん予防知識の普及により.特に乳がん罹患率の高い国や地域において.乳がんの早期診断が大きく進展しています。 中国は乳がんの発生率が低い国ですが.近年.特に経済的に発展した沿岸部の都市では発生率が上昇傾向にあり.欧米先進国の乳がん早期診断における多くの先進的な経験や技術は.参考になるものがあると思います。
I. 乳がんの早期診断の定義と効果判定方法
乳がんは表在性の腫瘍であり.腫瘍の臨床的発生と呼ばれる一定の大きさに成長すると.患者さん自身が容易に発見できるようになります。 乳がんの早期診断とは.乳がんが臨床的に発症する前（すなわち無症状期）に診断を得ることであり.疑わしい病変を早期に発見（Detection）し.さらにその病変の性質を判断することも含まれます。 早期診断手段の有効性は.疾病予後への影響.診断感度・特異度.費用対効果比などの観点から評価する必要があります。
早期診断が乳がんの予後に与える影響は.その有効性を評価する上で最も基本的な要素です。 最も説得力のある指標は.早期診断対策によって乳がんによる集団死亡率が低下するかどうかです。 1960年代以降.北米.北欧.西欧において.高リスク群におけるマンモグラフィ検診に関する一連の研究が行われ.マンモグラフィ検診により.50-69歳の患者さんで20-40％.40-49歳の患者さんで20％の乳がん死亡率が減少することが示されました。 これらの結果を受けて.WHOは乳がん検診をWHOの乳がん検診プログラムのリストに加えることを決定しました。 これらの結果から.WHOは乳がんをがん検診が有効な数少ないヒトの腫瘍のひとつに位置づけています。
早期診断手段の精度は感度と特異度で評価され.感度が低いと診断の見逃しが多くなり.早期診断の意義が失われ.特異度が低いと早期診断の効率が損なわれ.その価値が失われることになる。 したがって.それが不可能な場合は.診断手段を組み合わせて使用することができます。 費用対効果比は.公衆衛生上の介入の妥当性を示す最も重要な指標である。 乳がんの早期診断の費用対効果に影響を与える要因としては.人口における乳がんの発生率.早期診断手段の偽陽性率.すべてのスクリーニング手段への投資（スクリーニングの費用.スクリーニングにかかる時間や労働コスト.偽陽性者へのフォローアップや心理的被害など不必要な投資）などが挙げられる。
II.乳がん早期診断のための基本的な対策
乳がんの早期診断には.世界的に一般的なマンモグラフィ検診.臨床検査.自己検診の3つの基本的な対策があります。
(マンモグラフィー検診
すでに述べたように.マンモグラフィーの定期検診は40歳以上の女性の乳がん死亡率を減少させるので.現在までに効果が証明されている唯一の乳がん検診対策です。 X線で見る乳がんの直前の兆候には.主に腫瘤と微小石灰化があり.特に後者はマンモグラフィーの約半数が腫瘤を認めず.約7割が腫瘤を認めないことから.乳がんの早期診断に重要な役割を担っています。 特に後者は乳がんの早期診断に重要で.しこりのない乳がんの約半数.非浸潤がんの70％がX線検査で微小石灰化を検出することにより発見されます。
マンモグラフィーは乳がんの早期発見に高い価値を持つにもかかわらず.乳がんを見逃すことがあり.異常病変の良性判定への利用は非常に限定的です。 マンモグラフィーの間隔での乳癌発生が診断漏れなのか新規症例なのかを区別する有効な方法はないが.文献では一般的に検診結果が陰性であっても1年以内の乳癌発生は診断漏れとして扱われている。 この定義に基づくと.40-49歳の女性に対するマンモグラフィ検診の感度は53％-81％.50歳以上の女性に対しては73％-88％と文献的に報告されています。 また.マンモグラフィで疑わしい異常が発見される確率は5～7％で.そのうちの70％は良性病変であると文献に報告されています。 したがって.マンモグラフィ検診は.早期診断の感度と特異度をさらに向上させるために.一つまたは複数の他の検診手段と組み合わせる必要があります。
マンモグラフィーは.撮影が簡単で.診断が早く.記録や確認が容易であるという利点があり.集団検診に適しています。 近年.デジタル画像技術の活用により.マンモグラフィの鮮明度が向上したため.異常病変の発見率が高まり.1回あたりの検査費用がさらに削減されました。 マンモグラフィーの放射線障害の可能性を考慮すると.頻繁に検査を行うことは望ましくありません。また.若い女性では乳房の密度が高く.X線の診断感度はそれほど高くはないのです。 そのため.マンモグラフィ検診のガイドラインには.検診の間隔や年齢制限が一般的に明記されています（表1参照）。
(ii) 臨床的身体検査
乳がんの早期発見にはマンモグラフィが最も有効ですが.X線検査では発見できず.臨床検査だけで発見される早期乳がんもまだあります。 早期乳がんは必ずしも典型的な臨床症状を示さないため.見逃されやすい。 したがって.「しこり」を乳がんの診断に不可欠な主要徴候とすることはできません。 Li Shulingらは.しこりのない早期乳癌77例を報告した。主に局所的な腺の肥厚.乳頭分泌物.乳頭びらんがあり.これらは精密検査により発見されたものである。 また.軽度の乳頭後退.乳房皮膚の軽度の圧痕.乳輪の軽度の浮腫などの徴候は.いずれも貴重な臨床徴候である。 乳がん検診では.比較的簡便で経済的であることから.一般的にマンモグラフィと組み合わせた臨床検査が推奨されています。 乳がんのリスクが高い人に推奨する臨床健康診断の間隔（表1参照）。
1.閉経前の女性は月経開始後9～11日（乳腺組織が体内ホルモンの影響を受けにくい時期）.閉経後の女性は月の初日など覚えやすい日を選ぶとよいでしょう。
2.重度のハイリスク女性とは.乳がんの家族歴.閉経前に両側乳がんになった第一近親者がいる.乳がん関連遺伝子（BRCAl/2など）が陽性.乳がん.乳管内がん.小葉がん.異型過形成の既往があるなどの傾向が明確な女性を指します。
(iii) 自己診断
乳房の自己検診は.女性のセルフケアの一環として.自主的・意識的に行うものです。 経済的で便利.時間的制約がほとんどなく.非侵襲的であるという利点があります。 乳房自己検診の効果についてはまだ議論の余地があり.自己検診が小さな乳がんやリンパ節転移陰性の乳がんの発見に役立つとする研究もありますが.大規模な前向き対照研究の結果では.自己検診群と対照群の間で乳がんによる死亡率に差がないことが示されています。 しかし.アウトカム評価の精度に影響を与える要因は数多く存在することを認識する必要がある。 例えば.対照群を設定する際の選択バイアスに加えて.「対照群汚染」.すなわち.対照群の患者の中にも乳房自己検診や定期的な臨床検診を意識的に行っている人がいるかもしれない。 さらに.乳房自己検診の方法に関する女性の知識と遵守状況も重要な影響因子です。 また.月経周期が乳房に与える影響.乳がんの臨床症状.乳がんの早期発見の意義など.乳がんに関する基礎的な知識も教育する必要があります。
その他.乳がんの早期診断のための対策
(a) 乳房の超音波検査
超音波検査は.迅速.安全.便利という特徴から.乳房の検査方法として最も受け入れられています。 近年.超音波画像診断技術の向上とカラードップラー技術の導入により.乳房の実質的なしこりの診断における乳房超音波診断の精度も大きく向上しています。 しかし.ほとんどの専門家は.マススクリーニングに乳房超音波を使用することにまだ否定的です。 その主な理由は.乳房超音波検査はX線検査に比べて次のような欠点があるためです。
(1）既存の超音波診断装置は.乳房内の小さな石灰化病巣を検出する感度が低く.一部の早期乳がんを見落とす可能性がある。
しかし.乳房超音波検査は.乳がんの早期診断において.まだまだ大きな価値をもっています。 乳房の嚢胞性腫瘤と実質性腫瘤の識別に明確な利点があるため.マンモグラフィや身体検査によるスクリーニングで検出された異常病変のさらなるスクリーニングによく使用されます。 また.乳房が緻密で健康診断やマンモグラフィーで異常のない女性3,626人が超音波検査を受けた結果.11人（0.30％）の乳がんが発見されたと報告されており.その検診では乳がんの発見率が17％アップしています。 乳房の超音波検査は.定期的な乳房検診の補助または補完として使用することができます。
(ii) 乳房のMRI
乳がんの早期診断において.造影剤を使用したMRIはマンモグラフィや超音波検査よりも感度が高いという報告が多くあります。
しかし.MRIは乳がんのスクリーニング検査としてはあまり良い選択ではありません。 とはいえ.乳がんの検診ツールとしてMRIを使用するには多くの限界があります。 また.血管に造影剤を注入する必要があり.侵襲性が高いため.集団検診には適しません。 現在.乳房MRIは主に.乳がんの重大な家族歴を持つ女性や乳がん関連遺伝子を持つ高リスクの女性の乳がん検診や.乳がんの治療前後の評価に使用されています。
(iii) ニップル排出スクリーニング
乳頭分泌物はマンモグラフィクリニックでよく見られる症状で.乳がんの約1％が乳頭分泌物を初発症状として臨床診断されるといわれています。 臨床的に触知不能な乳頭分泌物を有する多数の患者をスクリーニングすることにより.乳がんの早期発見が可能であることが研究により示されている。 一般的には.乳頭分泌物の細胞診.マンモグラフィ.そして1990年代からは内視鏡という新しいスクリーニング方法が開発されました。
内視鏡は内径lmm以下の軽いカテーテルで.乳頭の流出口より挿入し.内視鏡画像技術で管の状態を観察・記録することができます。 管内視鏡検査が細胞診や生化学検査よりも優れている点は.診断感度が高い（90％以上）だけでなく.組織生検のための正確な位置確認ができることである。 したがって.臨床的に触知不能な乳頭分泌物を有する患者さんでは.乳管内視鏡検査は.例えば分泌物塗抹標の細胞診と組み合わせて.乳がんの早期診断に用いることができるのです。
海外では.乳頭分泌物によるスクリーニングに加え.無症状者の乳管液を採取して剥離細胞診や分子マーカーを行い.乳がんの早期発見を試みる研究者も出てきています。 しかし.この方法は実用化にはまだ程遠く.特にスクリーニング対象者の選定やフラッシュするダクトの数については.まだ議論の余地がある。
(iv) 画像誘導低侵襲生検
組織学的検査は.乳がんの診断を確定するためのゴールドスタンダードであり.早期診断の最終段階となるものです。 乳房画像診断の普及に伴い.身体検査で腫瘤が検索されずにX線や超音波で検出される病変が多数発見され.確定診断が必要な状況になっています。 そのため.外科的生検のガイドとしてマンモグラフィ定位法や超音波診断法が開発されていますが.外科的生検の6～9割が良性病変と診断され.乳がんの早期診断に大きな医療費負担がかかっています。 また.外科的生検は侵襲性が高く.手術痕が美観を損ねるというデメリットがあります。 細針吸引細胞診（FNA）は.外科的生検に比べ.安全で簡便かつ低侵襲な病理検査法ですが.あくまで細胞診であり.乳房のin situ癌と浸潤癌を病理学的に区別することはできず.また特定の細胞の形態異常について確定的な判断を下すことはできず.多くの不確実性を残すものです。 これまでの研究で.臨床的に検出できない腫瘤の診断におけるFNAの感度は80％程度に過ぎないことが判明しています。
1980年代以降.北米や西欧では低侵襲乳房生検である中空針生検が徐々に登場し.乳がんの早期診断に用いられてきましたが.1990年代半ばに中空針生検とは異なる真空支援低侵襲乳房生検が登場し（表2参照）.その診断精度は大きく向上しています。 一方.画像誘導装置は高精度.インテリジェント.ユーザーフレンドリーな設計へと進化し.不顕性病変の組織診断が外来で20分程度.大きな傷跡を残さずに成功するようになりました。