特殊型乳がんは.特殊型乳がんとも呼ばれ.一般的な乳がんとは異なる臨床的特徴を有し.診断.治療.予後に関しても一般的な乳がんと同じように治療することができない特殊なものであります。 本稿では.3つの特殊な乳がんである炎症性乳がん.パジェット病.葉状乳房腫瘍の診断と治療について簡単に紹介します。
炎症性乳がん(IBC)
IBCは浸潤性乳がんの臨床症候群で.浸潤性が高く.悪性度が高く.遠隔転移を起こしやすく.予後が不良である。 しかし.現在では.IBCが非炎症性乳癌の局所進行乳癌とは異なる疾患であることがよく知られています。 IBCは.米国における全乳癌の約1-6%を占めています。 発症率の低さ.単一施設での臨床研究に十分な症例数を確保することの難しさ.そして高度なエビデンスに基づく医学的根拠がないことから.IBCは他の乳がんほど急速に進行せず.現在の知識のほとんどは.NCCNガイドラインと炎症性乳がんに関する国際専門家コンセンサスが臨床実践の指針となって.後ろ向き研究および少サンプルの前向き研究によって得られています。
IBCの病態は.がん細胞によって皮膚のリンパ管が閉塞され.血管の圧力の上昇と停滞が起こり.紅斑.浮腫.皮膚の肥厚が生じることです。 初発症状は.乳房の腫大.赤色.硬さ.オレンジの皮のような外観が多く.時に皮膚の境界がはっきりしない褐色や斑状の色素沈着.疼痛を伴うこともあります。 超音波検査は.乳房の皮膚の肥厚.乳管の歪み.乳房の95％のしこり.局所リンパ節転移を検出でき.生検の有効な手段です。 IBCは肺.肝臓.骨への遠隔転移が起こりやすいため.胸部・上腹部のCTや骨スキャンをルーチンに実施します。
IBCの臨床診断は.病状の進行が早いこと.乳房の皮膚の1/3以上がうっ血・水腫していること（オレンジピールサイン）.うっ血した部分に明らかな触知できる境界があること.しばしば明らかな触知できる腫瘤がないことなどから行われます。ただし.診断を確定するには.赤く腫れている部分にがん細胞があるかどうか.細針吸引や病理検査が必要とされます。 皮膚生検では.皮膚や皮下リンパ管への広範な癌の浸潤を確認することができます。 IBCの診断は.乳房内の腫瘍の存在と真皮リンパ管侵襲（DLI）を評価するために生検が必要ですが.DLTは診断に必要かつ十分ではなく.むしろ血管系における腫瘍細胞の分布は不規則で偽陰性もあり得るため.DLI陰性標本はIBCの診断を除外しないことが重要なポイントになります。 DLIの臨床的検出率は.実は75％以下です。IBCには特定の病理組織型はなく.様々な組織亜型が見られるが.最も多いのは高悪性度管状癌である。 IBCの診断後は術前化学療法を行う必要があるため.生検では通常の病理検査に加え.ホルモン受容体の状態.Her-2の状態.DNA量.Sステージの割合などを調べる必要があります。
ICBは.まず.典型的な病歴や徴候に加えて.吸引細胞診や腫瘤の病理診断で診断できる急性乳腺炎や乳房膿瘍と鑑別する必要があります。次に.臨床的に区別が難しく.診断確定に細胞診や組織診を要する悪性リンパ腫や白血病性乳管浸潤と鑑別する必要があり.最も重要なことは.IBCは後者に比べて予後が悪く.共感染を伴う局所進行非火炎性乳がんと区別する必要があります.にもかかわらず 最も重要なのは.IBCと併発した局所進行性非炎症性乳がんを区別することです。IBCは後者よりも予後が悪く.同じ治療を行っても併発した局所進行性非炎症性乳がんより死亡リスクが1倍高くなるからです。 併発した局所進行非炎症性乳がんの発生率は.50歳を過ぎても上昇を続けています。
IBCの原発巣はAJCCがんステージング（第6版）によりT4dに分類され.IBCはリンパ節転移や遠隔転移の有無によりステージIIIB.IIIC.IVに分類されます。
IBCは侵襲性が高く.診断時に30％の症例に遠隔転移が認められ.手術単独または放射線治療との併用で50％以上の局所再発率.生存期間中央値は6-15m.5年生存率は5％未満とされています。この30年間で.術前化学療法.手術.術後放射線療法を併用することで.生存期間中央値は40m.15年生存率は20-30%に向上しています。 最良の術前化学療法レジメンはまだ確立されていないが.アントラサイクリンとパクリタキセルを含むレジメンは良好な効果を示し.化学療法の効果と生存率および局所制御率には有意な相関があり.pCRは重要な予後指標となる。IBCに対する術前化学療法は有効で.その後手術と局所放射線療法により5年生存.局所制御.遠隔転移なしの生存を有意に改善させる。
炎症性乳がんの標準治療に関する国際パネルのコンセンサスでは.IBCの標準術前化学療法として.アントラサイクリンとパクリタキセルを含むレジメン.Her-2陽性患者にはトラスツズマブを併用.術前化学療法を少なくとも6サイクル.4～6ヶ月行うことを推奨しています。 乳房温存手術は臨床研究に限られており.乳房再建の時期についてはまだ議論の余地がある。現在のところ.即時乳房再建は推奨されていない。すべてのIBC患者は術後に放射線治療を受けるべきであり.放射線治療領域は次の通り。鎖骨上領域.内胸リンパ節領域.45歳未満の患者.断端陽性または近すぎる場合.術前化学療法後にリンパ節が4個以上陽性.術前化学療法に非感受性.その他再発の場合。 高リスク患者に対する推奨TDは66Gyとし.放射線治療による急性皮膚反応を軽減するために皮膚線量を調整する。 Her-2陽性患者に対しては放射線治療中もTrastuzumab療法を継続し.放射線治療後の全身療法として化学療法.ホルモン受容体陽性患者の内分泌療法オプション（一般乳癌に言及）.Her-2陽性患者のTrastuzumab療法を合計1年継続すること。
乳房パジェット病
乳房パジェット病は.1874年にPagetによって初めて報告された。乳癌が発見される以前に.乳頭・乳輪複合体（NAC）の表皮に腫瘍細胞が発見されていた。 乳房パジェット病は.原発性乳がんの約1～3％を占める特殊な乳がんの一種です。 稀な疾患であり.他の皮膚疾患と混同される傾向があるため.診断が遅れることも少なくありません。 乳房パジェット病の多くは発症が遅く.悪性度が低く予後良好ですが.80-90％の患者さんには乳房内の他の場所に関連腫瘍があり.必ずしもNACの近傍にあるとは限らず.in situあるいは浸潤性のいずれかになる可能性があります。
乳房パジェット病は無症状であることが多く.単にかゆみや違和感があるだけなので.通常.患者さんには気づかれることはありません。 典型的な症状は.NACの湿疹様変化で.異常感覚.かゆみ.灼熱感から始まり.痛み.紅斑.落屑.びらん.乳頭の滲出.出血.痂皮化.乳頭分泌.血液流出を伴い.しばしば複数回の再発.乳輪下に触知できるしこり.あるいは陥没乳頭.腋窩リンパ節腫脹を認めることがあります。 この病気は.初期には乳頭湿疹や皮膚炎などの良性の皮膚病と誤診されやすいので.40歳以上の女性で.数週間治療しても改善しない無症状の乳頭びらんは.診断を明確にするために外科的生検を検討する必要があります。
臨床症状から乳房パジェット病が疑われる患者さんには.臨床的に関与するNACの少なくとも一部を含む表皮全層外科生検を行い.身体検査.マンモグラフィ.超音波検査.MRIなどの付帯検査.さらに乳房内に腫瘍があるかどうかを調べるための生検を受ける必要があります。
乳房パジェット病は主に乳頭乳輪に発症し.乳房内の乳がんとの合併の有無により.（1）単純性乳房パジェット病.（2）乳管内がんを合併した乳房パジェット病.（3）浸潤がんを合併した乳房パジェット病に分類されます。 治療方針は.それぞれのタイプに合わせる必要があります。
乳房単純性Paget病はin situ癌であり.診断後は完全に手術する必要がある。 手術後の再発を防ぐために.手術断端は病理学的に病変組織がないことが必要である。 乳房温存手術で乳房全摘出＋腋窩病変切除.またはNAC全摘出でその下の乳房組織に陰影をつけ.その後乳房への放射線療法.NACへのプッシュ放射線療法.ホルモン受容体陽性例では再発リスク低減のためのタモキシフェン内分泌療法.リンパ節陽性例では浸潤性乳がんを対象とする。
乳房パジェット病と乳管内癌を合併し.いずれもin situの場合.乳房全摘術＋腋窩病期分類.または乳房温存手術でNAC全摘＋乳房内腫瘍切除とNAC下乳房組織・腫瘍断端陰性化.その後乳房放射線治療.NACと腫瘍部位へのプッシュ放射線治療.ホルモン受容体陽性者には再発リスク低減のためにタモキシフェン内分泌療法を実施します。 リンパ節陽性は浸潤性乳がんとして扱われます。
浸潤性乳癌に合併した乳房パジェット病は.浸潤性癌として.乳房全摘術＋外科的病期分類.またはNAC全摘術＋乳房内腫瘍＋外科的腋窩病期分類で.NAC下で乳房組織と腫瘍断端が陰性になるように乳房温存手術で治療する必要があります。 術後の全身化学療法.標的治療.内分泌療法は浸潤性乳がんと同じです。
術後の全身化学療法.標的治療.内分泌療法は浸潤性乳がんと同じです。
PTBは乳腺腫瘍全体の0.3～0.9％を占め.線維上皮性腫瘍の2～3％に過ぎない稀な腫瘍である。 PTBは線維腺腫より20年遅れて発症し.平均発症年齢は41-44歳と海外で報告されています。
PTBの主な臨床的特徴は.無痛性の孤立性腫瘤で.多くは上外郭に位置し.通常は片側性で.右側と左側の発作の発生率は等しくなっています。 通常.腫瘤は大胸筋や皮膚に浸潤せず.可動性が高く.発症はinsidiousで.進行は緩やかで.経過は長いとされています。
PTBでは.術前検査としてマンモグラフィー.超音波検査.細針吸引法病理検査が行われる。PTBにおけるマンモグラフィーでは.腫瘍周囲の間質が圧迫されているため.腫瘍内に粗い石灰化した点.腫瘍周囲の半透明なハローを有する境界明瞭または時に小葉状の固形腫瘍が観察される。 乳房の超音波検査では.葉状腫瘍は境界が明瞭で.均質な低エコゾーン領域を持つ傾向があり.嚢胞状の変性領域を持つこともあります。 超音波検査やマンモグラフィーの画像は線維腺腫と似ていますが.穿刺細胞診や術中凍結では組織が少ないため.診断が確定しないことが多いです。
WHOは.PTBを.葉状腫瘍の組織学的特徴に基づいて.良性.接合型.悪性に分類しています。 (下表参照)
葉状腫瘍の組織学的分類（WHO.2003年）
観察結果 良性接合部 悪性
間葉系細胞の過形成 少 数 有意
間葉系細胞の多形性 軽度 中度 顕著
核神経鞘腫の数 少ない 中程度 多い (>10)
腫瘍の辺縁が明瞭である 膨張性増殖 浸潤性増殖
間葉系細胞の分布 均質な間葉系細胞の分布 不均一な間葉系細胞の分布 明らかな間葉系細胞の過形成
異時性間葉系分化症 希少 通常
PTBの治療には外科的切除が選択され.腫瘤の大きさや乳房の状態によって.乳腺腫瘤切除術または乳房部分切除術のいずれかを用いて決定されることがあります。 PTBの再発で最も多いのは局所再発です。 遠隔転移は通常肺に起こり.腋窩リンパ節転移の陽性率は1～2％に過ぎないので.臨床検査や病理検査でリンパ節転移が認められない限り.通常リンパ節郭清は必要ない。
葉状腫瘍の多くはER陽性（58％）および／またはPR陽性（75％）の上皮性成分を有するが.葉状乳癌における内分泌療法の役割は証明されておらず.同様に.アジュバント化学療法が再発率や死亡率を減少させるという証拠もない。 放射線治療については.その正確な効果は不明であるが.切除断端が≧lcm陰性を保証できない患者や.間質性過剰増殖や腫瘍径5cm超の患者に対する補助的な放射線治療が提案されている。
これら3つの特殊な乳がんの特徴をまとめると.炎症性乳がん：浸潤性が高く.予後不良。 治療法は.術前化学療法で腫瘍を手術可能なレベルまで縮小し.その後乳房切除と放射線治療が最適.乳房のページェット病：進行が遅く.予後良好な単純NAC病変だが.乳房内複合腫瘍の有無とそのタイプを明らかにした上でそれぞれ浸潤がん.in situがんとして治療すべき.乳房裂孔腫瘍：予後が良好。 葉状腫瘍：予後良好.局所手術が主体。