1999年.韓国政府は国家スクリーニングプログラムを開始し.その結果.爪癌の発生率は15倍になったが.爪癌による死亡率には変化がなかった。 命が救われないのに.早期検診を続けるべきでしょうか？
顕微鏡的な癌の患者さんの多くには.観察と検査が最も適切な管理手段です。 しかし.別のごく一部の患者さんでは.手術が不可欠です。 問題は.一般患者から中高リスク患者を選別することが困難なことである。 海外では爪のがんの精密治療が提唱されていますが.中国では現在.標準化された治療すらできていません。
朝8時から.次々と甲状腺がんの手術が行われる。 中国抗癌協会甲状腺癌委員会主任で.天津癌病院の副院長である高明は.今日も忙しい一日だった。
中国で最も甲状腺がん（以下.甲状腺がん）手術件数が多い当院では.2014年だけで4,773件に達しています。 今年の手術件数は5,400件を超えると推定されます。
”有病率は急上昇.入院患者数は増加.悪性腫瘍の患者数・体重は漸増” 高明は.「1990年代後半.爪癌の発生率は他の悪性腫瘍と比較してトップ10にも入らなかったが.現在.一.二級都市の女性人口において.爪癌の発生率は基本的にトップ3に入っており.中にはトップに躍り出たものもある」と嘆いた。
甲状腺は.蝶に似た形をした腺で.体に不可欠なホルモンを分泌しています。 飲み込むときは.蝶が羽ばたくように.喉頭とともに上下に動きます。 しかし.この蝶は長年にわたって頻繁に羽ばたき.医学界で広く論争を巻き起こしてきました。
2010年.中国医師会内分泌分会は.北京.成都.広州.貴陽.済南.南京.上海.瀋陽.武漢.西安の10都市で甲状腺疾患に関する疫学調査を実施しました。 その結果.甲状腺結節の有病率は18.6％と高く.そのうち5〜15％が悪性.つまり甲状腺がんであることがわかりました。
この現象は.ヨード化塩政策とヨード摂取量の増加と関係があるのでしょうか？ 甲状腺の過剰検診の結果なのでしょうか？ 現在.中国では甲状腺がんを過剰に治療しているのでしょうか？ サザンウィークエンド記者が全国を回り.この分野で最も権威のある専門家を招き.その質問に答えてもらった。
爪のがんが「流行」するのには理由がある
”検診頻度の増加と検診方法の感度の向上が.爪癌の有病率上昇の最も重要な理由である。” 遼寧省政治協商会議副主席で中国医学会内分泌部長の滕偉平は.「有病率というより.発見率が上がったという方が正しいだろう」と言う。
甲状腺は体の首の前方.気管の両脇にあります。 かつては触診による検査がほとんどで.甲状腺の結節の位置や大きさ.患者さんの首の太さ.肥満.検査者の経験などの要因により.甲状腺病変を発見する確率は高くありませんでした。 実際.1980年代の定期検視では6〜23％に爪のがんが見つかっているが.腫瘍が穏やかなため.患者は死ぬまで大きな臨床症状を示さなかった。 甲状腺の高周波超音波診断技術の登場により.直径1.5～2mm程度の小さな結節も容易に発見できるようになりました。
しかし.有病率と実際の発生率は一致しません。 学会では.実際の爪癌の発生率は増えていないが.爪乳頭癌の割合が70％から現在では約90％に増えていると一般的に言われています。 Teng Weipingは.腫瘍の疫学調査はこれ以上行われていないが.国際的にはヨウ素摂取量の増加と関係があるのではないかという見解が主流であると指摘した。
2009年.「食塩のヨード化」政策が話題になった。 その後.国家機関は普遍的な塩のヨード化に関する規則を改訂し.塩のヨード化に関する新しい国家基準を公布しました。 新基準は塩のヨウ素含有量を減らし.ヨウ素添加塩の「一律」国家基準を廃止し.各省が地域のヨウ素資源に応じて国家基準から±30％の変動をすることを認めたのである。
”ヨウ素過剰と甲状腺結節と爪癌の関係は.疫学的な報告はあるものの.説得力のあるエビデンスに基づく医学的根拠を欠いている。” ヨウ素の過剰摂取は.甲状腺の自己免疫や甲状腺機能低下症を著しく増加させることが決定的に証明されている.とTeng Weipingは指摘する。
2012年12月末.華中科技大学同済医科学院連合病院の産婦人科医3人が同時に甲状腺がんと診断されました。 この病気は放射線被曝の既往症と関係があるため.6年間同じ手術室に勤務していた3人の准教授は.結局.2階の整形外科手術室での放射線防護措置が不十分だったことが原因だと考えている。
がんになる可能性は.個人の体質や放射線に対する感受性と同様に個人差があり.両者の間に明確な関連性を見出すことは困難である。 環境汚染.過度のストレス.ホルモンレベル.肥満.糖尿病などは.すべて爪のがん発症の引き金となります。
超音波診断装置の電源は切った方が良いですか？
検診ツールの進歩により.爪のがんは早期発見が可能になりました。 しかし.国際的な医学雑誌「New England Journal of Medicine」に掲載された論文により.「過剰診断」についての議論と反省が行われるようになりました。
1999年.韓国政府はがんや一般的な疾患を減らすために.全国的な検診プログラムを開始しました。 この検診には爪のがんの検診は含まれていませんでしたが.首の超音波検査という簡単なステップで済むため.医師は患者に受けるように勧め.患者は喜んで受けていました。
その結果.爪のがんは20年間で15倍に増え.もともとまれながんだった爪のがんが韓国で最も多いがんとなってしまったのです。 しかし.爪のがんによる死亡率は横ばいでした。
その代わりに.合併症が発生しました。 爪のがん手術後.約10％の患者さんにカルシウムの代謝異常が.2％の患者さんに声帯麻痺が発生すると言われています。
「過剰な診断は医療資源を流用し.患者を恐怖に陥れる。 最大の問題は.過剰な治療を産むことだ。” 論文の著者の一人で.米ダートマス大学のヒルベルト・ウェルチ教授は.”早期スクリーニングが命を救っていないのに.続けるべきなのか？”と疑問を呈した。
早期検診・診断により.国民は自分の健康状態を知ることができ.全体としてメリットがデメリットを上回ります。”ポイントは検査することではなく.必要でない検査は可能な限り避けること “です。
超音波検査は.甲状腺結節の診断を確定するために必要な検査で.米国甲状腺学会や欧州甲状腺学会が推奨する甲状腺結節診断の方法です。 中国の甲状腺結節および分化型甲状腺癌治療ガイドライン（以下.ガイドライン）では.「甲状腺結節を有するすべての患者は.頸部の超音波検査を受けるべきである」と.「強く推奨する」の略であるレベルAとして記載されています。
しかし.Liu Chaoは.超音波で明らかに診断できる結節に対して.CT撮影を行わなければならない病院があることを発見しました。 また.造影剤に過剰なヨウ素を使用し.甲状腺機能が正常な患者を甲状腺機能低下症に誘導した例もあり.不必要な検査であった。
このようなケースは.チャオ・リュウが診ている患者さんでは珍しいことではありません。 過剰診療は.2級都市や3級都市の地方病院だけでなく.3級病院でも発生しています。
”同じ輪の中にいるのだから.患者さんにはっきり言うのは恥ずかしいこともある。” 劉超は.このようなケースを受けるたびに「特に心苦しい」と感じているという。
一方では過剰な診断が行われ.他方では必要な診断方法へのアクセスが制限されています。
細針吸引法は.甲状腺結節の良性・悪性を判定するための「ゴールドスタンダード」と呼ばれる診断法で.最も感度と特異性が高く.低侵襲で迅速かつ正確であることから.海外では甲状腺結節のルーチン検査として定着しています。 しかし.中国では医師の細胞病理診断の限界から.まだ細針吸引法が普及しておらず.結節の性質がはっきりしないまま手術を受ける患者さんが多くいます。
爪のがんは.どれくらいの割合で治療が過剰になっているのでしょうか？
過剰な診断が過剰な治療を生むことがよくあります。
30歳のMeng Tong（仮名）にとって.過剰な治療は.明るく輝くキャリア志向の女性から.鬱病の女性へと変えてしまったのです。
2014年8月.首のリンパが腫れて痛むため上海の三次病院を受診し.超音波検査で：甲状腺結節が見つかりました。 詳細な検査と良性・悪性の鑑別診断が不十分なまま.「悪性腫瘍の疑いが強いので手術が必要」と言われました。
その際.両側の甲状腺を摘出されたのだが.これが悪夢の始まりとなった。 手術後.だるさ.脱力感.眠気.胸の圧迫感.呼吸困難.不整脈.内分泌障害などが続きました。
父親は.彼女を上海の別の三級病院に連れて行ったが.そこで内分泌学者から.手術は単なる余分なものであるとはっきり言われた。 手術によって甲状腺機能低下症が悪化したことを考えると.生涯投薬に加え.「もうこの先.子供を産むのは無理かもしれない」と医師は判断したのだ。 そのため.次第にうつ病の症状が現れ.精神科の治療を受けることになった。
”過剰診療のカギは手術適応の習得にあり” とTeng Weipingは言ったが.「病院.医師の金銭的利益.医師と患者の争いに関わる」問題の複雑さも暗に指摘した。
広東省のある三次病院の甲状腺外科医によると.区や県レベルの病院では.甲状腺専門医は自分の科の患者数を維持するために.手術適応の把握が非常に甘いそうです。 手術適応のない患者さんに対して手術が行われ.その結果.必要性のない甲状腺結節の手術率が著しく高くなっています。 実際.甲状腺結節の中には多中心性のものがあり.良性の結節は切除しても後に再発することがあります。 また.隠れた結節は甲状腺刺激ホルモンの影響で大きくなることもあり.外科的な介入は全く必要ありません。 また.正しく行わないと反回喉頭神経や副甲状腺などの部位を損傷し.患者さんに不要なダメージを与える可能性があります。
”甲状腺疾患に対するランペクトミーは.中国ではほとんど看板になっています。” 先生は.「クリアできる範囲も費用対効果も開腹手術に劣り.欧米ではほとんど行われていない」と嘆いておられました。 しかし.「低侵襲の美容」という旗印のもと.手術に必要な消耗品の多さから.中国では乳腺摘出手術が「大流行」しているのです。
呂涵輝も.自分が受けた事例から.個々の病院や医師に過剰診療が存在することは認めているが.デジタル性能評価の仕組みや医療技術そのものの限界から.「過剰診療」という言葉の方が適切だと考えているようだ。 現在の医療管理体制のもとでは.「過剰な攻撃性」が医師の側に消極的である場合もあるので.「過剰な攻撃性」という言葉の方が適切であると彼は考えているようだ。
前述の広東省の匿名の医師も.中国では.特に評価の高いごく一部の医師だけが.あえて自分をほめて.患者に “手術の必要はない “と言っているのだと反省していた。 医師と患者の間に緊張感がある中で.診断の見落としのために不要なトラブルを発生させたくないというのが.医師の本音だろう。
積極的な治療への偏りは.患者の圧倒的な不安も動機となっている。
手術の前に.呂半貴の患者には「患者情報シート」が配られる。このシートは.難解な医学原理や教科書の注釈ではなく.「まず.あなたが緊張しないように.そして放射線が怖くないように」というシンプルな2文から始まる。 “
呂半奎は.患者の緊張と恐怖を感じる。 ほぼ毎朝.泣いている患者さんに遭遇し.退院した患者さんからも何度も電話がかかってくる。 甲状腺切除後は一生薬を飲み続けなければなりませんが.薬を手にしたとたんに違和感を覚える人もいます。
彼は時々.患者さんに科学に関する小さなパンフレットを送りますが.”Dr. Lu.あなたの言うことは何でも聞くけど.パンフレットに “がん “という言葉は入れないでね “と答えます。
がんに対する恐怖心は「中国人の特性」ではなく.2014年にはアメリカのメモリアル・スローン・ケタリングがんセンターが甲状腺がんの「待ち受けプログラム」を開始しました。 顕微鏡的甲状腺がんと診断された患者さんは.とりあえず摘出せず.定期的に検診を受けるという選択肢もあります。
しかし.患者さんはこのプログラムを “買って “いないのです。 プログラムを担当するマイケル・タトルは.その一人である。 このプログラムの責任者であるマイケル・タトル氏は.「参加者が少なく.医師は治療のベストタイミングを逃したとして患者から訴えられることを心配している」とサザン・ウィークエンドに語った。
中国健康教育センターの特別専門家である盧漢輝は.国民が甲状腺疾患全体について理解を深め.パニックにならないようにすること.医師が単に診断・治療するのではなく.患者さんと正確かつ効果的にコミュニケーションをとることが重要であると考えています。 さらに重要なことは.甲状腺疾患の診断と治療に関する信頼できるデータベースを確立し.スクリーニング規範.治療パスウェイ.医療現場の個別パフォーマンス評価のための強固な基盤を築くことである。
現在.国内外の専門家の間では.甲状腺の良性結節の治療についてコンセンサスが得られています。6～12ヶ月の経過観察の後.多くは無治療でかまいません。 過剰な治療をめぐっては.直径1cm以下の悪性腫瘍.いわゆる「微小がん」をどう扱うかが議論の中心となっています。
”微小な甲状腺がんは.トマトに育たないサイトウの実のようなものだ” ある学会で専門家が「微小がんは悪性度が非常に低く.ほとんど死なない腫瘍の一種で.10年生存率は98％」と発言したことがありました。
この例えは.高明にも「微細ながんと低リスクのがんは同じなのか」と考えさせるものでした。 早期癌と同じなのでしょうか？ 小さな原発巣に大きな転移がある」症例を多く目撃し.反回喉頭神経への浸潤や気管の癒着など.患者の予後を左右する微小ながんを多く見てきた。 ほとんどの微小がん患者さんにとっては.早期診断が自然で合理的な行動であるが.一部の微小がん患者さんにとっては手術が不可欠であると彼は考えている。
”問題は過剰な治療ではなく.一般患者から中・高リスクの患者を選別できないことだ “と。 高明氏は.甲状腺癌専門委員会の指導の下.「中国における顕微鏡下乳頭状甲状腺癌の治療に関する専門家コンセンサス」を策定中で.年内に公布する予定であるとし.「ガイドラインに科学的に厳密に従えば.顕微鏡下癌の過剰治療を一定程度減らすことができます」と述べた。”
精度との距離は？
2014年.バラク・オバマが一般教書演説で提唱した「精密医療」は.国内の医療界で新たな概念として熱い議論を呼んでいる。
”標準治療のレベルにも達していないので.まだ精密治療の話はできません。” テング・ウェイピンはぶっきらぼうに言った。
2014年の第3回中国甲状腺外科サミットでは.甲状腺疾患の臨床基礎研究における6つの大きな発展方向として「精密治療」が挙げられました。 しかし.高明は「標準化は精度の基礎」と.標準化の重要性をも強調した。
少し前に.甲状腺血腫の患者を診たことがある。 この患者は.中国の「甲状腺治療の最高峰の病院」で甲状腺結節と診断されたと主張している。 医師は結節の良し悪しを特定せず.ただ3つの結節に針を刺し.「鍼灸治療」は侵襲性が低く.効果的で傷跡が残らないとしていた。 3本の銀針は.治療費が3万元近くもする高価なものだった。 医師は甲状腺の豊富な血液に針を刺すことに慎重さを欠き.かえって大きな血腫を作ってしまったのだ。
好奇心に駆られた高明は.インターネットで「中国で甲状腺がん治療ができる最高の病院」を探した。 天津がんセンターは中国を代表する病院だから.トップ3に入るのは問題ないだろう」と自信満々だった。 しかし.検索結果を見ると.”なぜ.上位5.6位に表示されないのか？”と唖然としてしまった。
天津甲状腺病院」という新たなキーワードで検索を続けたが.やはり我々の姿はない。 高明は.リストの上位がすべて無名の病院であることに気がついた。
”標準的な治療法がないため.混乱しているはずです” 高明は少し不安げだ。”私は標準治療の経験をこの医師たちに伝えることはできるが.ネットワークをコントロールすることはできない！”と。
現在.甲状腺の手術は三次病院から県や町レベルの一次病院まで広く行われています。 しかし.膨大な数の医師へのアクセスには.国による規制はありません。
甲状腺疾患の治療には.外科.内分泌学.核医学.画像診断.病理学など多くの診療科が関わっており.一般的に学際的な治療が行われています。 診療科によって医師の学歴や臨床経験が異なるため.甲状腺疾患の発症に対する理解が浅く.標準的な治療法が確立されていないことも少なくないのです。
理想的には.外科.内分泌学.核医学などの診療科からなる甲状腺専門医を各病院に設置すれば標準化の問題は解決するが.複雑な行政上の承認手続きが必要なため.中国のほとんどの病院では.一部を除いて各科は断片的なままである。
「各病院が甲状腺がん診療の連携体制を構築し.ガイドラインに関する体系的な教育を受け.患者さんが標準的な治療を受けられるようにすることが必要です」。 テン・ウェイピンが呼びかけたのだ。
2015年7月.甲状腺がん治療の標準化と集学的診断・治療の概念を普及させるため.中国抗がん剤協会甲状腺がん委員会は「中国ツアー」を開始しました。 ツアー中.高明さんのスライドショーが主治医の目に留まりました。
”スライドに映る自由の女神を指差すと.彼女が上げた右手の下には.「冷静.科学的.標準化.正確」と.彼がタイプした8文字が記されていた。 冷静.科学的.標準化.正確」。