1.はじめに
胃腸障害はよくあることです。 妊娠中の特別な生理的変化のために.妊婦はしばしば様々な胃腸症状.あるいは特定の胃腸障害.例えば程度の差こそあれ吐き気.嘔吐.胸やけ.心窩部不快感.便秘などを併発し.ひどい場合には妊娠に影響を与えることがあります。 臨床医は妊婦に薬を適用する際に明確な適応を持ち.妊娠初期に不必要な薬物治療を避けるべきであり.薬の選択は米国食品医薬品局による妊娠中の薬の5分類.A.B.C.D.X.リスクの増加に基づいて.胎児への影響が最も少ない薬を選択すればよいのである。
2.制酸剤.消化性潰瘍治療薬
胃食道逆流や「胸やけ」は妊娠の45～85％に起こるという研究結果があり.その主な原因は妊娠中のエストロゲンやプロゲステロンの増加.幽門括約筋の機能低下などにあるとされています。 QOL（クオリティ・オブ・ライフ）に影響を与える。 決定後は.制酸剤とチオグリコール酸アルミニウムが治療の第一線となります。
H2ブロッカー（例：ラニチジン.シメチジン）や胃薬（メトクロプラミド.シサプリド）は.症状がやや重い患者の第二選択薬として使用できる（ニザチジンはできれば避けるべき）。プロトンポンプ阻害剤については.重度の胃食道逆流患者または麻酔前投与として用いる場合を除き.一般に推奨されない。 プロトンポンプ阻害剤については.重度のGERD患者や麻酔前投与として使用する場合を除き.一般に妊娠中の使用は推奨されておらず.この件に関する研究の結果.ランソプラゾールが最適であることが示唆されています。 一般的に使用されている薬剤は以下の通りです。
2.1 チオグリコレートアルミニウム
別名：Gastric Ulcerin.Dixian.Sucralfate.Gastric Smile.FDAによるクラスBに分類されています。 基本的作用：ペプシンと結合し.酵素によるタンパク質の分解を阻害する。 胃酸の作用により.水酸化アルミニウムと硫酸ショ糖の複合体を分解し.重合して不溶性の負電荷コロイドとなり.胃粘膜に保護膜を形成して粘膜の再生と潰瘍の治癒を促進させることができる。
1985年から1992年までの米国ミシガン州薬物使用モニタリング調査のデータによると.妊娠3カ月に本剤を使用した妊婦183名に重篤な奇形が5例あり.新生児の予想数より8例少ないことから.本剤には胎児への催奇形作用がないことが示唆されています。
2.2 シメチジン
別名：Tegretol.Mecamylamine.FDAによるクラスBに分類されています。
基本的作用：H2受容体遮断薬であり.H2受容体におけるヒスタミンの作用を競合的に阻害し.基礎胃酸および種々の刺激による胃酸分泌を抑制し.胃液分泌およびペプシン分泌を減少させます。 また.抗アンドロゲン作用もあります。
胃十二指腸潰瘍の治療に使用されます。 VKORENらは.妊娠初期にシメチジンを使用した妊婦23名を対象に.自然流産2例.子癇前症2例.正常新生児18例.右上眼瞼に血管腫を有する新生児1例を安全に摘出した。
1985-1992年にアメリカで行われたミシガン州薬物使用調査研究のデータでは.胎児への催奇形性はないとされています。 シメチジンは現在.臨床現場で広く使用されており.妊娠が確認されず.胎児への悪影響が認められていない場合に適用されることが多い。
2.3 ラニチジン
別名Sanguinadex.Furanidamide.FDAによるクラスBに分類される。
基本的作用：ラニチジンはシメチジンの4-6倍のH2受容体遮断作用を有し.抗アンドロゲン作用はない。 動物実験では催奇形性は認められませんでした。1985-1992年に米国ミシガン州で行われた薬物使用監視調査では.母親が妊娠初期に本製品を使用した新生児516名に催奇形性の影響は認められませんでした。
Ruigoemzらは.1991年から1996年にかけて.英国の妊婦（1179人-イタリアでは1057人）を対象にシメチジン.ラニチジン.オメプラゾールを調査し.そのうち20人が死産.生存児2261人のうち100人に先天性奇形があり.全体の奇形率は4.4％であった。 シメチジン.ラニチジン.オメプラゾールの投与に伴う非相続性先天奇形のリスクは.それぞれ1.2［95％信頼区間（CI）：0.6-2.3］.0.9［95％CI：0，3-2，2］.1.4［95％CI；0，8-2，4］で.妊娠中に薬剤曝露しなかった妊婦と比較して統計的差異は認められず.早産や胎児の増加もなかった。 子宮内発育遅延の発生率は増加しなかった。
2.4 ファモチジン
別名：Gastrodin，Kamat，Rifadin，Synfadin，FDAクラスB。
基本的作用：ファモチジンはH2受容体遮断薬であり.シメチジンの約20倍.ラニチジンの約7.5倍の作用がある。
胎盤を通過することができる。 ファモチジンの長期安全性を検討するため.日米の研究者により.ラット.ウサギおよびイヌに最大4000mg/d・kgを105週間（2000mg/d>kg）まで経口および静脈内投与されました。 本製品がヒトにおいて催奇形性を有するかどうかを報告するための適切かつ利用可能な対照試験は存在しない。
2.5 オメプラゾール
別名：ロキサコール.オキシコドン FDAによりクラスCに分類されている。
基本作用：本剤は.胃粘膜裏打ち細胞に特異的に作用し.水素イオン-カリウムイオン-三リン酸アデノシン酵素を阻害することにより.H+の分泌を抑制し.ストレス性の胃酸分泌の全てに対して顕著な抑制作用を示す。
オメプラゾールは胎盤を通過することができます。 Hallenは.1995年から1999年にスウェーデンの医療出生登録に登録された.母親が妊娠中にオメプラゾールを使用していた955人の乳児を対象に.妊娠初期に824人.妊娠中期と後期に92人.妊娠初期と後期の両方に32人が同薬を投与され.死産5人と先天性心疾患の発生率がわずかに増加する結果となりました。 先天性心疾患の確率がわずかに上昇したが.統計的に有意ではなかった。
Lalkinは.妊娠中のオメプラゾールの使用により.先天性奇形.自然流産.低出生体重児.周産期合併症の発生率が増加するかどうかを調べるために.多施設共同前向き対照試験を行った。妊娠中にオメプラゾールを使用した妊婦113名の重症胎児奇形発生率は4％で.対照群の2％と比較して統計的に有意な差はなかった。 統計的な差はない
新生児の出生体重，母親の妊娠週数，早産，新生児合併症の発生率は両群で同程度であった． 結論：器官形成期におけるオメプラゾールの適用は，重度の奇形の発生率を増加させず，妊娠期におけるオメプラゾールの適用は，自然流産，低体重児，周産期合併症の発生率を増加させないことが示された． 現時点では本剤の催奇形性を完全に否定することはできないが.妊娠初期に本剤を適用した場合の個々のリスクは低いと推測される。
2.6 メサラジン
別名：5-aminosalicylic acid, enteritis complex.FDAによるクラスBに分類される。
基本作用：salazosulfapyridineの有効成分であるメサラチンは.腸壁の炎症に対して顕著な抗炎症作用を示し.特に腸壁の結合組織の炎症に対して有効である。 潰瘍性大腸炎.直腸S状結腸炎.直腸炎の治療に坐剤または懸濁剤としてよく使用されます。 注腸投与した場合.20％未満が大腸で吸収され.アセチル化されて尿中に排泄される。
Marlean社がフランスの3つの消化器病センターで大腸炎を有する妊婦123例を対象に実施した試験では.メサラチンを妊娠初期69例.妊娠中期48例.妊娠後期6例に1日平均量（2.1±0.8）gで投与し.このうち86例は1日平均量3g/d未満.37例は1日平均量3g/d以上で投与されました。 低用量群および高用量群における異常発生数は.子宮外妊娠（1.0）.自然流産（1.1）.死産（0.1）.早産（3.5）.先天性奇形（3.1）であった。 著者らは.妊娠中のメサラミンが2g/日以下であれば安全であると結論づけた。
妊娠中の本製品の使用による胎児への催奇形性.毒性は認められていない。 妊娠中の胎児に対する本製品の安全性に関する研究は.非常に不十分である。
制吐剤・胃刺激剤
妊娠中の嘔吐は.妊娠中の代表的な胃腸症状の一つです。 妊娠中の嘔吐は自己限定的で.症状も重くないため.ほとんどの人は嘔吐止めを使う必要はありません。 患者さんは.食事の回数を減らし.炭水化物を増やし.脂肪の摂取を減らし.妊婦さんが気になる食べ物や匂いに接触しないようにすることで症状を改善することができます。 ビタミンB6は.妊娠中に適度に使用しても安全ですが.妊娠中の嘔吐に対する効果は不明です。 上記の処置で改善されない激しい嘔吐の場合.妊婦の同意のもとで
臨床的には.妊婦や胎児への影響が少ない薬剤を使用することができます。 現在のところ.メクロジン.シクロジン.メトクロプラミドは嘔吐防止薬の中で催奇形性が低いことがデータから示唆されています。
3.1 メクロジン
別名クロルフェニラミン.メクリジン.FDAでクラスBに分類されています。
基本作用：ピペラジン系抗ヒスタミン薬で.作用時間は12～24時間。 妊娠.放射線治療.乗り物酔いなどによる吐き気や嘔吐に使用されます。 妊娠中のラットに本製品を高用量（ヒト用量の25～30倍）投与すると.胎児に口蓋裂が生じる可能性がある。 数多くの疫学的研究により.メクロジンはヒトにおいて催奇形性を示さないことが示されている。 アメリカのNational Perinatal Collaborative Programの研究によると.妊娠初期に母親が本製品を塗布した1014人の新生児において.奇形率の増加は見られなかったというデータもあります。 米国FDAは.妊娠中のメクロジンの使用を制限したり.妊娠中の使用について警告したりする必要はないと結論付けています。
他の抗ヒスタミン剤と同様に.出生前2週間以内に本剤を塗布すると.新生児の水晶体後部の線維性組織形成の可能性が高くなることがあります。
3.2 セクロリジン
別名：ベンゾシン.FDAによるクラスBに分類される。
基本的作用：ピペラジン系抗ヒスタミン剤で.抗ヒスタミン作用.制吐作用.抗浸透圧作用を有する。
シクロジンは動物実験において催奇形性が認められている。 しかし.ヒトにおいては.miklovichの研究によると.妊娠12週目の妊娠嘔吐に対してシクロジンを投与した生後間もない新生児の重症先天異常および周産期死亡の発生率は.未投与のコントロールと統計的に差がなかった。 このことから.シクロジンは催奇形性を示さないことが示唆された。 妊娠中の抗ヒスタミン剤の使用と口唇裂奇形の発生との関係が調べられています。 サイクロジド投与群では.新生児の口唇裂の奇形発生率は増加しないことが確認された。
3.3 メトクロプラミド
別名：ガストロフルカン.メトトレキサート.FDAによるクラスBに分類される。
基本作用：ドーパミン受容体を遮断することにより.遅発性脳の嘔吐性化学受容領域に作用し.強力な中枢性制吐作用を発揮する。 乗り物酔いの予防や治療.また妊娠中の嘔吐の治療にも使用されます。
メトクロプラミドは胎盤を通過することができます。 近年.メトクロプラミドの使用が増加しています。
sorenscn（2000）による.妊娠中にメトクロプラミドを投与された39名の妊婦の分析では.投与されなかった13,327名の妊婦と比較して.胎児奇形率.胎児体重.早産.死産に統計的な差がなかったという。 結論：妊娠中のメトクロプラミド投与は.異常な妊娠転帰の発生に関連するとは考えられません。 別の研究では.妊娠悪阻に対してメトクロプラミドを外用した妊婦646名を対象に.母体体重.症状.胎児異常.副作用などのいくつかの指標を治療前後に比較し.妊娠悪阻に対するメトクロプラミドの外用は催奇形性のない安全かつ有効であることがレトロスペクティブ解析で明らかにされました。
3.4 イソプロスタン類
別名：フェナガン.アンチアミン・ネトル.プロメタジン塩酸塩.FDAでクラスCに分類されています。
基本作用：フェノチアジン系抗ヒスタミン剤で.強力な中枢性コリン作動性遮断作用と中枢性精神安定作用がある。
産婦人科のクリニックで.妊娠中の嘔吐の治療や陣痛時の鎮痛に使用されています。 一般に.妊婦に適用しても胎児の奇形発生率は高まらないとされています。 ただし.妊娠初期に本剤を使用した母親の新生児1197名を対象とした調査では.心血管奇形の発生率が対照群よりやや高いことが判明しています。 母親の病気や他の薬剤の併用との関連性は否定できませんが.妊娠初期には注意が必要です。
妊娠後期では.プロメタジンが胎盤を速やかに通過するため.臍帯血中の薬物濃度は静脈内投与後15分で母体血中とほぼ同一となり.少なくとも4時間は維持される。 陣痛時の使用により.新生児の呼吸抑制を起こすことが報告されている。
3.5 オンダンセトロン
別名：pivoxanine, pivodan, endanserone, ondanserone, FDAによりクラスBに分類されています。
本剤は.高選択的な5-ヒドロキシトリプタミン3受容体（5-HT3）遮断薬であり.主に化学療法および放射線療法に伴う悪心・嘔吐の治療に使用されます。
動物実験では.催奇形性は認められていません。 ヒトでは.他剤でコントロール困難な妊娠中の激しい嘔吐に有効であることが報告されていますが.本剤の催奇形性に関する十分な対照試験がないため.臨床使用は妊娠12週以降に限定されています。
3.6 シサプリド
別名「プレバシド」.FDAではクラスCに分類されています。
基本作用：腸管筋叢の節後部におけるアセチルコリンの遊離を選択的に促進し.胃体部および洞部の収縮を著しく増大させ.胃の緊張を高め.消化管の空洞化を促進する消化管運動機能改善剤。 ドパミン受容体には作用しない。
ラットおよびウサギを用いた実験では催奇形性は認められなかったが.極めて高い用量（ヒトの用量のそれぞれ14倍および16倍）で胚毒性および胎児毒性作用が生じる可能性がある。 妊娠中のシサプリド投与129例（うち88例は胎児器官形成期に適用）を対象とした多施設共同研究において.病型.年齢.喫煙.アルコール摂取量が同等の妊婦を対照として選定した。 統計的な差はありませんでした。 この結果から.妊娠中のシサプリドの使用は.奇形.自然流産.低出生体重児の発生率を増加させないことが示唆されました。 適切で利用可能な対照試験がないため.妊婦には使用しないでください。
3.7 ドンペリドン
別名：モルフォリン，ガストロデックス，ペルフェナジン，FDA分類なし。
基本的作用：末梢性ドパミン受容体遮断薬であり.消化管壁に直接作用して胃の運動機能を高め.胃排出を促進し.胆汁の逆流を有効に防止する。 プロラクチンの血漿中濃度を上昇させる。 妊娠中の女性における本製品の胎児への安全性については.十分な対照試験が行われていないため.妊婦は注意して使用するようにしてください。
4.下剤.下痢止め薬
妊娠中は.大量のエストロゲンとプロゲステロンの作用により.平滑筋が弛緩し.胃腸の緊張が低下して蠕動運動が緩やかになります。 下剤は基本的に非催奇形性ですが.強い下剤は特に必要でない場合は妊婦に使用しない方がよいでしょう。 妊婦に機能性便秘がある場合.下剤や便秘薬を使用する必要があります。
4.1 ラクチュロース
別名Dulcolax.FDAでクラスBに分類されています。
基本的な作用：ラクチュロースは合成二糖類で.大腸内の細菌の働きにより乳酸と酢酸に変換され.糞便を酸性にする。 ラクツロースは小腸でほとんど吸収されないため.胎児への害はありません。 例えば.産科クリニックでは主に妊娠中に多い便秘の治療に使われています。 多施設共同研究の結果.ラクツロース塗布1週間後に習慣性便秘患者の便の回数と性状に有意な改善が見られ.2週間後には大きな副作用なしに便の習慣を正常化することができたとされています。
4.2 フェノールフタレイン
フルーツガイドとも呼ばれ.FDAのクラスCに分類される。
基本作用：刺激性下剤で.投与後可溶性ナトリウム塩を形成し.大腸粘膜を刺激して蠕動運動を促し.腸液の吸収を抑制する。 フェノールフタレインは経口投与で約15％が吸収され.大部分は尿中に排泄される。 尿がアルカリ性であればピンク色に見える。
分子量が小さく.胎盤を通過することができると推測される。 妊娠中に使用した場合.胎児への催奇形性はありません。
4.3 液体パラフィン
FDAのクラスCに分類されています。
基本作用：潤滑油.軽い下剤。 経口投与では.基本的に消化管から吸収されない。
推奨用量で塗布すれば.妊婦や胎児にも安全です。 本剤の長期投与により.脂溶性ビタミンの吸収が阻害されることがあります。
4.4 ロペラミド
別名：ロペラミド，クロルフェネシンアミド，催吐薬，FDA分類：クラスB．
基本的作用：非特異的な止瀉薬。 消化管の平滑筋に直接作用し.過蠕動運動を抑制して内容物の小腸での滞留時間を延長し.水分.電解質.ブドウ糖の吸収を促進し.腸の分泌過多による下痢を顕著に抑制する効果があります。 本製品は中枢神経系に影響を与えない。
妊娠中の使用：動物実験では.催奇形性は認められていません。 ヒトでの研究データはより限られています。 ある研究では.5つの催奇形性研究センターから.妊娠中にロペラミドを使用した105名（うち89名は妊娠初期）の女性を追跡し.年齢.喫煙.アルコール摂取量が似ているがロペラミドに曝露されていない女性を対照群として.胎児奇形.自然流産.子癇前症と早産.平均出生体重の割合が その結果.試験群と対照群との間で.胎児奇形率.自然流産率.早産率.平均出生体重が観察された。
その結果，試験群と対照群との間に統計的な差は認められなかったが，妊娠期間を通じてロペラミドに曝露された女性21名の新生児の体重は，対照群に比べ200g少なかった。結論：妊娠中のロペラミドの使用は，重度の胎児奇形の発生率を高めることはなかったが，胎児体重への影響についてはさらに検討する必要がある．
4.5 シメチコン
二重八面体モンテルカストとしても知られているが.現時点ではFDAによる分類はない。
基本作用：層状構造を持ち.電荷分布が不均一な薬剤。 消化管内のウイルスや細菌.それらが産生する毒素に対して.極めて強い固定化・抑制効果を発揮します。 消化管粘膜を強力にカバーし.攻撃因子に対する粘膜バリアの防御力を向上させる効果があります。 血液循環に関与せず.正常な腸の運動を変化させない。
妊娠中の適用：推奨用量で適用すれば.妊婦や胎児に安全である。 なお.便秘が数名で発生した場合は.減量すること。
5.胆汁酸系薬剤
5.1 ウルソデオキシコール酸
別名デオキシコール酸.ユーセビオコール酸.FDAのクラスBに分類される。
基本的作用：経口投与により胆汁酸分泌を誘導し.胆汁酸組成の変化を引き起こす。 肝-腸管循環系の薬物で.経口投与後.主に回腸で吸収され.肝臓でグリシンまたはタウリンと結合し.胆汁から小腸に排泄されて肝-腸管循環に関与し.大循環には少量しか移行しない。 主にコレステロール結石や原発性胆汁性肝硬変に使用され.妊娠中は主に肝内胆汁うっ滞の治療に使用されます。
動物実験では催奇形性は認められていないが.軽度の胚毒性はある。 ヒトでは.近年.妊娠中の肝内胆汁うっ滞の治療に国内外で徐々に使用され.比較的満足のいく結果を得ており.そのほとんどが母子の予後改善に有効であることを示しています。 現在の研究では.催奇形性作用や胎児および新生児への悪影響は見つかっていません。
5.2 アデノシルメチオニン
シメチコンとも呼ばれる。 FDAの分類はない。
基本的な作用：人体のあらゆる組織や体液に存在する生理活性分子である。 肝臓では.細胞膜リン脂質をメチル化することで肝細胞膜の流動性を調節し.トランスサルファレーション反応により解毒作用のある硫化物の合成を促進し.肝臓での胆汁蓄積を防ぐ働きがあります。 動物実験では催奇形性は認められていませんが.胎児発育遅延を引き起こす可能性があるとの研究結果もあります。
ヒトでは.妊娠中の肝内胆汁うっ滞の治療に小規模な試験で使用されていますが.胎児や新生児への悪影響は認められていません。 しかし.その研究は不十分であり.さらに深く調査する必要がある。