IgA腎症は.ベルガー病としても知られ.糸球体チラコイド領域および毛細血管コラテラルにおけるIgAベースの免疫グロブリン粒子のびまん性沈着に関連する一連の臨床症状および病理学的変化を診断する免疫病理学用語である。
IgANの病理学的変化
IgA腎症の不均一性
顕微鏡的血尿から急性腎炎症候群までの多様な臨床症状
ほとんどすべての原発性糸球体腎炎を含む病理学的変化の多様性
治療に対する反応の多様性
自然寛解からESRDへの進行まで多様な予後
IgANの病理学的悪性度評価法
有効な治療法がなく.早期診断と予後評価が特に重要
IgA腎症の病理学的悪性度評価法は.予後評価に最も有効な方法である
過去40年間にさまざまな病理学的悪性度評価法が開発されてきた
単一悪性度評価法
半定量悪性度評価法 IgAN病理学的悪性度分類の歴史
単一悪性度法
IgANの予後に影響を及ぼす組織学的病変を考慮し.腎臓病は単純に病変の重症度や程度によっていくつかの悪性度に分類される
以下のようなものがある：
Churg and Sobin ( 1982）
Lee SM, et al . (1982)
WHO Revision (1995)
Haas M (1997)
Lee HS et al. (2005) et al.
Leeの悪性度分類法
1982年に韓国の病理学者Lee SM, et al.がMeadowの組織分類法を修正して確立した悪性度分類法
Lee SM, Rao VM. Hum Pathol, 1982; 13: 314C322
Leeの分類法
Haasのタイピング
1997年にアメリカの病理学者Haas MがLee分類を改良するために確立した
2007年にHaas Mが97分類を改良し.WHOに採用された
Haas typing (1997)
IgA腎症（Hass type I）
IgA腎症（Hass type I )
IgA腎症（ハスII型）
IgA腎症（ハスIII型）
IgA腎症（ハスIV型）
IgA腎症（ハスV型）
IgA腎症ハース修正病期分類（2007年）
単一病期分類法の比較
単一病期分類法
利点
単一の病期分類法である。 半定量的グレーディング法
糸球体.尿細管.間質.血管のさまざまな病変を分析する。 IgANにおける様々な病変間の相関や臨床予後との相関を調べながら.トータルスコアを求める。 1996)
片渕積分法(1998)
他
片渕積分法
1998年.一部の病院病理部ではLeeの方法とHaasの方法を組み合わせて片渕積分法を開発した. 片渕スコアは.Lee法とHaas法を組み合わせて.一部の病院病理部によって開発されたもので.単一のグレーディングシステムの欠点を補うものである
この方法では.急性病変.増殖性病変.慢性病変に対して別々のスコアが提供され.より多くの情報が得られる
糸球体損傷スコアは1～12.尿細管間質損傷スコアは0～9.血管病変スコアは0～6.合計スコアは1～27
分類がより正確になり.医師による治療法の選択や予後の評価が容易になる
片渕スコア：糸球体スコア
糸球体細胞増殖スコア
全糸球体スコアの平均値を1～4に分け.1:1≦平均値<2
2:2≦ 平均値<3 3:3 平均値<4 4:mean = 4
分節障害スコア
新月状体.癒着.分節硬化の割合を0～4に分け.0:なし
1:<10 点：なし 2点：10％～25％ 3点：25％～50％ 4点：50％未満
球状硬化スコア
球状硬化糸球体が全糸球体に占める割合 0～4点：0点：なし 1点：10％未満 2点：10％～25％ 3点：25％～50％ 4点：50％未満
片淵スコア/管間質 点
皮質腎組織面積が病変で覆われている割合で算出
0点:なし 1点:<25% 2点:25%～50% 3点:<50%
間質炎症細胞浸潤(0～3点)
間質線維化(0～3点)
尿細管萎縮(0～3点)
片淵点/血管点
片渕スコアの欠点
情報量が多く.適用が複雑
個々の構成要素の点数のわずかな違いが.合計点数の違いにつながり.予後予測に異なる情報をもたらす可能性がある
再現性：
同じ病理医による.異なる時期の同じ被検体の点数の再現性はまずまず
異なる病理医による.異なる時期の同じ被検体の点数の再現性はまずまず。
異なる病理医間のスコアの再現性は低い
同じ病理医が同じセンターで適用することを推奨
半定量的グレーディング法
利点
より多くの情報を提供する
同一患者からの複数の腎生検の比較に適している
軽度.中等度.重度のポイント法は臨床データ解析において一定の価値がある
欠点
比較的複雑で時間がかかる。
2006年腎病理学会調査
既存の分類法の欠点
国際的に認められた分類法は現在までにない
不明確な定義と曖昧な用語
根拠に基づく根拠の欠如
部分的に予後を示唆するが.治療の指針にはならない
既存の分類法の欠点
慢性病変の強調と予後への役割の過大評価
新しく改良されたLeeの悪性度分類法は.硬化とクレセントの範囲に基づいており.活動性病変を無視している
片渕法は.活動性病変と慢性病変を含むが.あまりにも煩雑で.一部概念が不明確であり.臨床応用において明確な治療指針を与えていない。 病理医による組織学的変化の重症度判定は非常に主観的であり.単純な定性的あるいは半定量的なものでしかないため.研究に存在した可能性のある相関関係が失われている。 一方.改善する症例と進行する症例が認められ.両群間で予後に有意差があった
Danilewiczらは定量的解析を用いて.IgA腎症のチラコイドゾーンにおける沈着物の大きさと単球／マクロファージ浸潤の程度との間に相関を認めたが.Afimaらは半定量的解析を用いたが相関は認められなかった
IgANの病理学的悪性度分類の展望
IgANの病理学的悪性度分類の展望は以下の通りである。 明確に定義されている
臨床での適用が容易である
再現性がある
腎生検で臨床的パラメータとは異なる独立した値が得られる
Oxford分類
2004年にIgA腎症の臨床病理学的統一分類を確立するために.国際IgA腎症共同グループと腎病理学会によって提案された
4大陸10カ国の代表者により構成されている。 研究グループ
南京軍区総病院
北京大学第一附属病院
香港プリンス・オブ・ウェールズ病院
2005年と2008年にオックスフォードで開催された作業部会のコンセンサス会議
2009年にKI誌に掲載され.オックスフォード分類と命名された
研究目的
IgA腎症の病理組織学的タイピングに関するコンセンサスを得ること。 コンセンサス
このタイピングの再現性を病理医が検証すること
IgA腎症の予後に関する有効な臨床情報を見つけること
IgA腎症の予後に関する臨床データと組み合わせた病理学的変化の価値を評価すること
（年齢.地理.民族性を含む）
臨床病理学的タイピングにより.少なくとも5年間の腎生存または腎不全の予後を示唆すること
研究対象者 腎生検
レトロスペクティブ観察研究
5年間の追跡調査
265人の成人および小児（～30％）のIgAN患者
4大陸8カ国（アジア5.ヨーロッパ6.アメリカ2.南アメリカ1）および2つの多施設ネットワーク（カナダ-アメリカ）
腎穿刺標本からの平均18（8～24）糸球体。
チラコイド細胞増殖スコア
分節性硬化または癒着を有する糸球体の割合
毛細血管内過形成を有する糸球体の割合
細胞性または細胞性線維性半月体を有する糸球体の割合
尿細管萎縮/間質性線維症の割合
動脈スコア
IgAN関連病態の定義
糸球体： 毛細血管外病変：毛細血管外過形成：細胞性半月状.細胞性線維性.線維性半月状
チラコイド過形成：正常（チラコイド細胞4個/チラコイドゾーン未満）.
軽度（4～5）.中等度（6～7）.重度（≧8）
尿細管間質：尿細管萎縮.間質線維症.間質炎症.その他の尿細管損傷.急性尿細管損傷
血管：動脈損傷.動脈ヒアリン沈着
病理学的情報収集のためのスコアフォーム
IgAN分類における病理学的パラメーター
*チラコイド過形成のスコアはPAS染色切片で評価する。 PAS染色切片で評価する。 したがって.チラコイド過形成のすべてのスコアが正式なチラコイド細胞数を必要とするわけではない
チラコイド細胞スコアの例
糸球体過形成と硬化の例
病理学的変数が予後に与える影響
病理学的変数が予後に与える影響
IgAN腎生検の推奨報告書フォーム
Oxford分類の特徴
明確に定義されている
選択された病理学的パラメータはすべて臨床パラメータとは独立した予後予測値を持つ
個人に理解しやすく.予後判定に適用しやすい
日常臨床に適用しやすい
再現性がある
Oxford分類の落とし穴
レトロスペクティブな観察研究である。
研究集団は一律に収集されたわけではなく.研究デザイン自体も.腎機能を検査する実験方法が異なる複数の国や施設が関与している
スコアリングは.病理医間の一貫性を確保するためにPAS染色に限定された
それにもかかわらず.特定の病理学的特徴は.予後を独立して示唆する厳密な統計的手法によって検証された
IgA腎症の予後
IgAN患者の約1/3は10～20年後にESRDに移行し.IgANはESRDの主要な原因となる
病理学的変化は動的であり.可逆性と不可逆性は相対的なものである
多くの因子が腎症に影響を及ぼし.臨床的.病理学的指標に加えて.治療的.遺伝的因子も存在する
IgA腎症の予後は総合的な検討が必要である
IgA腎症の予後
自然寛解＜5％
持続性.良性経過～50％
緩徐進行性経過30～40％
急速進行性経過＜10％
結論
治療の指針と予後を決定するIgA腎症の病理学的分類の確立は.腎臓内科医の目標であった。
現在のLee分類やHass病期分類は普遍的に受け入れられておらず.一般的に使用されていない
最近発表されたOxford分類は.シンプルで再現性が高いという利点があるが.より大きな標本とより長い経過観察が必要である。