コンセプト：腎臓症候群と呼ばれるnephroticsyndromeNS（nephroticsyndromeNS）は.糸球体濾過速度の低下や他の糸球体の病理学を伴う糸球体基底膜透過性の増加によって引き起こされる様々な病因因子を指し.症候群のグループは.臨床的に4つの主要な特徴を持っています：
1.蛋白尿の多量3.5グラム/ d以上.脂質尿があるかもしれません;
2.低アルブミン血症血清アルブミン未満30グラム/ L;
3.高脂血症;
4.異なる病因因子と血清アルブミン未満30グラム/ Lの異なる原因に応じて浮腫;
2.低アルブミン血症血清アルブミン未満30グラム/ L;
3.高脂血症;
4.異なる病因や病理学によると浮腫は3つのカテゴリに分けられます：一次ネフローゼ症候群先天性ネフローゼ症候群.二次ネフローゼ症候群。
典型的な症状：大量の蛋白尿（1日あたり3,5g/1,73m2以上の体表面積）.低アルブミン血症（血漿アルブミン<30g/L）.高脂血症を伴うか伴わない浮腫。 診断基準は大量の蛋白尿と低アルブミン血症である。 大量の蛋白尿は糸球体疾患に特徴的であり.腎血管疾患や尿細管間質性疾患でこのような大量の蛋白尿を見ることはまれである。 低タンパク血症.高脂血症.浮腫はすべて大量の蛋白尿の結果であるため.診断の基準は大量の蛋白尿に基づくべきであると考えられている。
病因：多くの疾患が糸球体毛細血管濾過膜の障害を引き起こし.ネフローゼ症候群を引き起こす。 急性原発性糸球体腎症.慢性糸球体腎炎および急性進行性腎炎を含む原発性ネフローゼ症候群は.成人の3分の2と小児のほとんどが罹患している。 主な病理学的診断には.顕微鏡的病変腎症.膜性糸球体腎炎（膜性腎症）.メサンギウム毛細血管増殖性腎炎（膜増殖性腎炎）.巣状分節性糸球体硬化症などがある。 二次性ネフローゼ症候群の原因は.感染症.薬物（水銀.有機金.ペニシラミン.ヘロインなど）.毒素.アレルギー.新生物（肺.胃.結腸.乳房の固形腫瘍.リンパ腫など）.全身性エリテマトーデス.劇症型アミロイド紫斑病.糖尿病などである。 成人の3分の1.小児の10％のネフローゼ症候群は二次的な要因によって引き起こされることがある。
臨床症状
(A) 蛋白尿
正常成人の尿蛋白排泄量は1日150mg以下である。 正常な糸球体濾過膜は.血漿蛋白に対する選択的濾過作用を有しており.大部分の血漿蛋白は糸球体濾過から効果的に排除され.ごく少量の血漿蛋白のみが糸球体濾過液に取り込まれる。 タンパク質の濾過に影響する因子には.以下のようなものがある：
1.タンパク質の分子サイズ。 糸球体毛細管クリアランスは物質の有効分子半径に反比例し.タンパク質の分子量が大きいほど濾過量は少なくなるか.完全に濾過できなくなります。 一般に.分子量60,000～70,000ダルトンの血漿蛋白質（アルブミンなど）は濾過されにくく.分子量200,000ダルトン以上の蛋白質（α1リポ蛋白など）は濾過できず.分子量40,000以下の血漿蛋白質（リゾチーム.β2-mg.免疫グロブリンの軽鎖など）は自由に濾過される。
タンパク質の分子量によって濾過量が異なるこのようなバリア作用を.分子選択的バリア（機械的バリア）という。 このバリア効果は糸球体濾過膜の超微細構造によって決定される。 糸球体濾過膜は.内皮.糸球体基底膜（GBM）.上皮層からなる。 内皮細胞間の隙間は40～100nmで.血漿中のすべての可溶性物質（可溶性免疫複合体を含む）を通過させることができる。GBMは.内側の疎層.緻密層.外側の疎層からなり.GBM上にろ過があり.孔の半径は3.5～4.2nmで.粗いフィルターの層を形成し.アルブミン（分子半径3.7nm）とトランスフェリンの一部を通過させることができる。 上皮層：上皮細胞の小柱の間に裂け目があり.その上に孔径4×14nmの小孔を持つ隔壁があり.細かいフィルターの層を形成しているため.アルブミンより大きな分子は濾過されない。
2.タンパク質の帯電状況：糸球体基底膜の内層と外層.糸球体脈管の内皮.上皮細胞の表面.チラコイド間質はアミノ多糖類（ヘパリン硫酸）と唾液酸が豊富で.糸球体濾過膜をマイナスに帯電させ.静電バリアを構成している。 同性電荷の反発の原理により.マイナスに帯電したタンパク質は最も低い割合で除去され.プラスに帯電したタンパク質は最も高い割合で除去される。 研究では.糸球体疾患では.糸球体基底膜の唾液酸成分が著しく減少し.マイナスに帯電したアルブミンの濾過で蛋白尿が起こることが証明されている。 静電バリアに加え.糸球体の負電荷場は細胞形態と毛細血管構造を維持する機能を持つ。 したがって.臨床的には静電バリアが失われることはまれであり.組織の構造や機能の異常を伴うことが多い。
3.タンパク質の形態と多様性：上記の糸球体の機械的バリアーにより.球状に密に配列した分子よりも.緩く配列した線状分子の方が糸球体濾過膜を通過しやすい。
4.糸球体濾過膜の透過性における血行動態の変化は.糸球体内圧と腎血流量に密接に関係している。 糸球体入口部の小動脈における血漿流量の減少と.膜の両側における代償的な静水圧の上昇が.糸球体損傷における有力な血行動態調節機構である。 この時.個々の糸球体濾過分画は増加し.糸球体出口のタンパク質濃度は正常より高くなり.その結果.糸球体毛細血管壁を通る血漿タンパク質の拡散が増加する。 腎臓におけるアンジオテンシンIIの増加は糸球体細動脈の収縮を引き起こし.糸球体内の毛細血管圧を上昇させ.これも蛋白漏出を増加させる。
荷電障壁の異常（例えば.顕微鏡的病変）は.主にアルブミンの漏出を引き起こし.選択的蛋白尿として現れる。 光顕微鏡では糸球体の構造に異常はないが.特殊な染色技術を用いると.糸球体毛細血管壁の陰イオンの著しい減少が検出される。 アルブミンクリアランス分画の増加は.電荷障壁の欠陥の程度を反映している可能性がある。 膜性腎炎.膜増殖性腎炎.または糖尿病や遺伝性腎炎のようなGBMの生化学的および構造的変化を伴う糸球体疾患のような機械的バリア異常は.すべての血漿タンパク質の濾過を増加させる重大な構造的変化を有することができる.すなわち.それは非選択的タンパク尿として現れる。
(ii) 低アルブミン血症
低アルブミン血症は.ネフローゼ症候群の患者のほとんどにみられ.血清アルブミン値が30g/L以下である。 主な原因は尿中のアルブミンの消失ですが.血漿アルブミン値はアルブミン合成と異化のバランスの結果であるため.両者は完全に平行するわけではありません。 それは主に次の要因によって影響されます：
1.アルブミンの肝合成の増加。 アルブミン異化率の絶対値は正常か.低タンパク血症やアルブミンプール容積の減少でも減少する。 アルブミンの代償的な肝合成量は増加し.食事で十分なタンパク質とカロリーが与えられていれば.患者の肝臓は1日あたり20g以上のアルブミンを合成できる。 健康で高蛋白食を摂取している患者では.低蛋白血症は起こらない。 血漿コロイド浸透圧がアルブミンの肝合成の調節に重要な役割を果たしている可能性が示唆されている。
2.アルブミンを分解する腎尿細管の能力は増加する。 肝臓で合成されたアルブミンの10％は.正常人では腎尿細管で代謝される。 ネフローゼ症候群では.近位尿細管への取り込みとろ過されたタンパク質の分解が明らかに増加するため.腎臓におけるアルブミンの代謝は16％～30％に増加する可能性があります。
3.重度の水腫.消化管吸収能が低下し.ネフローゼ症候群の患者はしばしば負の窒素バランスを示す。 年齢.罹病期間.慢性肝疾患.栄養不良は血漿アルブミン濃度に影響を与える。 ネフローゼ症候群患者では.高タンパク質食の摂取により.血漿アルブミンは増加しないかほとんど増加しないが.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（糸球体過濾過を抑制する）を服用している重度の栄養不良患者では.高タンパク質食により血漿アルブミン濃度が上昇することがある。 タンパク質の摂取を制限すると.尿中タンパク質は減少し.血漿アルブミン濃度はほとんど変化しないか.ごくわずかとなる。 そのため.ネフローゼ症候群患者における食事からの蛋白質摂取のコントロールという新しい概念が生まれた。
低アルブミン血症の結果.薬物とアルブミンとの結合が低下し.血中の遊離薬物濃度が上昇する。 低アルブミン血症では.血漿タンパク質へのアラキドン酸の結合が低下するため.血小板凝集やトロンボキサン（TXA2）の増加が起こり.後者は蛋白尿や腎障害を悪化させる。
(C) 浮腫
浮腫の存在とその重症度は.低タンパク血症の程度と正の相関がある。 しかし.例外も珍しくない。 血漿アルブミン濃度が低下すると.血漿コロイド浸透圧が低下し.リンパ還流による組織液が大きく増加するため.組織液内の蛋白質が奪われ.組織液のコロイド浸透圧が低下すると同時に.両者の勾配の差は正常範囲に保たれます。
3.血管系からの水分の流出は.組織液のタンパク質濃度を低下させるが.血漿内タンパク質濃度は上昇する。
血漿コロイド浸透圧がさらに低下すると.組織液のコロイド浸透圧はそれに対応するレベルに調節できなくなり.両者の勾配の差は正常レベルに維持できなくなり.これが浮腫を生じさせるのである。
ネフローゼ症候群の浮腫のある患者の多くは.血液量が正常か.あるいは増加しており.必ずしも減少しているとは限らず.血漿レニンは正常か低レベルであることから.ネフローゼ症候群のナトリウム貯留は.腎臓のナトリウムバランスの調節障害によるものであり.低塩血症によるレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化とは無関係であることが示唆される。 ネフローゼ症候群における水腫の発生は.1つの機序だけでは説明できない。 一部の患者においてのみナトリウム貯留や浮腫の増悪因子となる可能性のある血液量の変化は.浮腫の発生をすべて説明することはできず.その形成の真の機序はまだ明らかではないが.腎臓内の特定の調節機構の障害に関連している可能性が高い。
（D）高脂血症
ネフローゼ症候群における脂質代謝異常は.血漿中のほとんどすべての種類のリポ蛋白成分の増加によって特徴付けられ.血漿中の総コレステロール（Ch）および低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-Ch）の顕著な増加.トリグリセリド（TG）および超低比重リポ蛋白コレステロール（VLDL-Ch）の増加を伴う。 高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-Ch）濃度は上昇.正常.または低下する。HDLアイソフォームの分布異常.すなわちHDL3の増加とHDL2の減少は.HDL3の成熟障害を示唆する。 各脂質成分の増加は.一般にChの上昇が最も早く.次いでリン脂質とTGの上昇である。 量的変化に加えて.脂質の質も変化し.様々なリポ蛋白のコレステロール/リン脂質比やコレステロール/トリグリセリド比が上昇する。 アポリポ蛋白もしばしば異常を示し.例えばApoBは著しく上昇し.ApoCとApoEは軽度上昇する。 脂質異常の持続期間と重症度は.罹病期間や再発頻度と有意な相関があり.ネフローゼ症候群が回復期に入った後も高脂血症が持続することがある。
ネフローゼ症候群における脂質代謝異常のメカニズム：
①Ch.TG.リポ蛋白の肝合成の亢進。
②脂質調節酵素の活性の変化.LDL受容体の活性や数の変化により.脂質のクリアランスが障害される。
③尿中のHDLの損失が増加する。 ネフローゼ症候群では.HDLのApoA-Ⅰの50％から100％が尿中に失われる可能性があり.血漿中のHDL3が増加する一方でHDL2が減少することから.HDL3がより大きなHDL2粒子に変換される前に尿中に失われることが示唆される。 高脂血症がネフローゼ症候群患者の心血管疾患発症率に及ぼす影響は.主に高脂血症の期間.LDL/HDL比.高血圧歴.喫煙歴の影響に依存する。
長期間の高脂血症.特にLDLの上昇とHDLの低下は冠動脈硬化の進展を促進し.患者の急性心筋梗塞のリスクを高める。 近年.高脂血症が腎臓に及ぼす影響が多くの学者の注目を集めている。 内因性高脂血症の研究などでは.脂質による糸球体硬化症の役割が確認されている。 脂質代謝異常による糸球体傷害の機序とそれに影響する因子は複雑で.糸球体内リポ蛋白沈着.尿細管間質リポ蛋白沈着.LDL酸化.単球浸潤.内皮細胞傷害をもたらすリポ蛋白による細胞毒性.脂質メディエーターの役割.脂質がマトリックス合成を増加させることなどが関係していると考えられる。
（E）血液中の他のタンパク質の濃度の変化
ネフローゼ症候群では.さまざまな血漿タンパク質の濃度が変化する可能性がある。 例えば.血清蛋白電気泳動ではα2グロブリンとβグロブリンは上昇するが.α1グロブリンは正常か低下することがあり.IgG濃度は著しく低下するが.IgA.IgM.IgE濃度はほとんど正常か上昇するが.免疫グロブリンの変化は原疾患に関係している。 補体活性化バイパスB因子の欠乏は.体内の細菌に対する調節機能を低下させ.ネフローゼ症候群患者が感染症にかかりやすい理由の一つである。 フィブリノゲン.凝固第V因子.第VII因子.および第X因子が上昇することがあります；血小板も軽度上昇することがあります；アンチトロンビンIIIが尿から失われ.重篤な減少につながることがあります；C蛋白およびS蛋白濃度はほとんど正常か上昇していますが.活性は低下しています；血小板凝固能の上昇およびβ-トロンボグロブリンの上昇は.潜在性自然血栓症の徴候である可能性があります。
小児ネフローゼ症候群の特徴：
小児ネフローゼ症候群の原因は様々です。 風邪をひくと.体内の免疫細胞が侵入してきた細菌やウイルスを飲み込み.抗体を産生し.風邪の後に死滅するため.細菌を排除し.人体に影響がないようにします。 子供の免疫機能は.体力の衰えから免疫細胞の数が普通の人よりも少ないため.免疫細胞が子供の体内の細菌を飲み込めないばかりか.一時的に細菌を封じ込めてしまうことがある。 そのため.子供の体内の細菌に対する抗体が細菌そのものと結合して免疫複合体を形成し.血液中を循環する。 この免疫複合体が子供の腎臓に到達すると.糸球体の基底膜に沈着するため.子供の腎臓が損傷し.尿と一緒に大量のタンパク質が失われる。 これが最終的に子供のネフローゼ症候群の発症につながる。
ネフローゼ症候群だけでいえば.どの年齢でも発症する可能性はありますが.若年層や小児に多く見られます。 顕微鏡的ネフローゼ症候群は2～6歳の小児に多く.女児よりも男児に多い。 小児ネフローゼ症候群は再発性が高く.罹病期間も長く.通常は菌に感染してから1～4週間後に発症します。 一般に.小児ネフローゼ症候群は感染前の症状を有し.小児ネフローゼ症候群の顕著な特徴は「三高一低」.すなわち高水腫.高蛋白尿.高コレステロール血症.低蛋白血症である。
風邪をひいてから1～4週間以内に.小児は下肢.頭部.顔面.体幹.特に組織が緩んでいる部位に浮腫を生じることがある。 小児のネフローゼ症候群の重症例では.皮膚は薄く半透明で.胸水.腹水がたまり.皮膚が少し傷つくと滲出します。
害：ネフローゼ症候群は病名ではなく.さまざまな慢性腎臓病の背後にある症状群を表しています。 ネフローゼ症候群の最も重要な合併症ネフローゼ症候群の患者は抵抗力が低下しており.感染症.一般的には呼吸器感染症や尿路感染症.原発性腹膜炎.蜂巣炎にかかりやすい。 血液の凝固亢進状態のため.腎静脈血栓症.肺塞栓症.末梢静脈血栓性静脈炎を起こしやすい。 また.ビタミンD欠乏症や亜鉛欠乏症を引き起こし.衰弱しやすく.傷の治りも遅くなる。 ネフローゼ症候群の最も深刻な結果は.急性腎不全を引き起こすことである。長期にわたる大量の蛋白尿によって引き起こされる慢性腎不全の割合も.通常の人口に比べてはるかに高い。