薬剤耐性結核の有病率
2010年3月.世界保健機関（WHO）は「多剤耐性結核（MDR-TB）と広範囲薬剤耐性結核（XDR-TB）：世界調査・対応報告2010」を発表し.2008年には世界で新たに940万人の結核患者.44万人のMDR-TB患者.そのうち1/3が死亡したと推定していることを明らかにしました。
世界の結核患者の約50％は中国とインドが占めていると推定され.地域によっては.結核患者の4人に1人が標準的な薬物療法では治らない状態になると言われています。 MDR-TBの感染者は世界で約5,000万人と推定され.インド.中国.ロシア.南アフリカ.バングラデシュがMDR-TBの総患者数で上位5カ国を占めています。 XDR-TBは.世界50カ国以上に存在しています。
2007年.中国では130万人の肺結核の新患と18万人の再発例が報告されました。
2007年から2008年にかけて行われた薬剤耐性結核に関する全国ベースライン調査の結果によると.中国の肺結核新患者の年間多剤耐性率は8.32％.広範囲薬剤耐性率は0.68％と推定され.全国のMDR-TB新患者は年間12万人.うち8万人はTu陽性.1万人近くがXDR-TB患者と推定された。
薬剤耐性結核の分類と定義
薬剤耐性結核（DR-TB）とは.患者さんがヒト型の結核菌に感染し.1種類以上の抗結核薬に耐性があることを確認する試験管内検査で.異なるタイプの薬剤耐性の総称です。
薬剤耐性菌の数によって.単剤耐性（SDR.1種類の抗結核薬に耐性）.多剤耐性（PDR.2種類以上の抗結核薬に耐性だがイソニアジド.リファンピシンの両方に耐性）.MDR（少なくともイソニアジド.リファンピシン両方に耐性）.XDR（イソニアジド.リファンピシン両方に加え注射薬のカナマイシン.ブタマイシン.カルビシン.オキシフルオロキサシン.リファンピシンいずれかに耐性）などに分類することができる。 XDR（イソニアジド.リファンピシンに加え.カナマイシン.ブチルアミノカナマイシン.コレオマイシン.オフロキサシン.レボフロキサシン.モキシフロキサシンのいずれかの注射薬クラスに対する耐性）および総合薬剤耐性（TDR.利用できるすべての第一選択抗結核薬および薬剤感受性試験を行ったすべての第二選択抗結核薬への耐性）です。
化学構造の類似による交差耐性は.単方向性（例：カナマイシンへの耐性の後にストレプトマイシンへの耐性が生じるが.ストレプトマイシンへの耐性が先に生じた場合.カナマイシンへの感受性も残るため.薬剤は順次選択する）と双方向性（例：ある薬剤の後に別の薬剤への耐性が生じる.イソニアジドとイソニアジドなど）に分類されます。
薬剤耐性の発生状況により.一次耐性（一度も治療を受けたことがない人.または治療開始後1ヶ月未満の人が耐性を獲得し.多くの場合.薬剤耐性患者からの感染により発症）.初期耐性（治療を受けたことがないと主張（忘却.隠蔽）する人）.二次（獲得）耐性（もともと薬剤に対して感受性がある人が治療中に耐性を獲得）と分類されています。
結核菌の遺伝的・株的特性は.自然耐性（各野生菌は遺伝子の変異率が極めて低く.薬剤がない状態では自然に耐性となるが.各種薬剤に対する耐性率は様々で.不適切な治療により二次耐性となる）と固有耐性（特定の薬剤に対して自然に感受性がなく.薬剤曝露とは無関係に発生・消失して世代を超えて継承される）に分類されます。
その他に.治療期間中（通常4〜5ヶ月）に少数の薬剤耐性菌が培養されるが.臨床的・細菌学的に重要ではなく.治療レジメンを変更することなく治療に成功する一過性耐性がある。
薬剤耐性結核の危険性
多剤耐性菌.広範囲薬剤耐性菌.あるいは完全薬剤耐性菌が存在すると.使用できる薬剤が少なく高価なため.治療の成功率が大幅に低下し.不治の病にさえなってしまいます。
また.難治性MDR-TB患者の中には.感染源となって薬剤耐性結核菌の蔓延を引き起こし続け.原発性MDR-TB患者を増加させる者もいます。
薬剤耐性の原因
不適切な抗結核治療
医療従事者から提供された不適切な治療レジメン
(i) 治療が失敗したレジメンに新薬を追加したり.誤ったレジメンを投与したり.「市中肺炎」に対してフルオロキノロン系薬剤による治療を繰り返し.その結果耐性が生じるなど.妥当なガイドラインに従った治療が行われていない場合。
(ii)薬剤耐性治療に関する医師のトレーニングが不十分であること。
(iii) 監視・管理が不十分である。
医薬品の供給と品質が十分でない
(i)品質が悪く.規制がないこと。
供給停止。
保管状態が悪い。
医薬品の投与量が不十分または不合理であること。
患者による不適切な薬物投与
精神神経疾患患者などの特殊な集団のコンプライアンス不良や協力不足。
結核治療に関する知識がなく.症状が改善されたからといって服薬を中止する。
薬代.モニター代が払えない。
薬品の回収が困難である。
病歴を隠し.休まずに仕事や学校に通い続ける。
(6) 薬の吸収を妨げる胃腸障害その他の疾病。
(7)不健康な生活習慣.物質依存.治療への非協力。
結核菌の薬剤耐性遺伝子の存在
結核菌は.薬剤の影響を受けて酵素系を調節し代謝経路を変化させたり.薬剤の作用で感受性菌を排除して非感受性菌を比較的目立つようにしたり.菌のDNA分子の特定位置の構造を変化させたりして生存・増殖を続ける（観察により.薬剤耐性の発現は変異の割合と一致することが確認されている）。
結核菌の遺伝子変異の95％以上は薬剤が直接の原因であり.MDR-TBは個々の薬剤に対する結核菌の薬剤耐性遺伝子の変異の蓄積であり.大半は合理的な治療で治癒するが.不十分で非合理な治療では薬剤耐性菌が増殖し.最終的には臨床的に有意な薬剤耐性菌の増加を招くことになる。
薬剤耐性結核に対する化学療法レジメン開発のための原則
SDRおよびPDR-TBは.薬剤耐性の現状に応じた治療を行う必要があり.特にイソニアジドやリファンピシンに耐性を持つ患者では.耐性薬剤が再治療レジメンの主な殺菌剤となり.再治療レジメンの有効性を大きく脅かすことになるからである。 したがって.WHOのプロトコールだけでなく.国の状況や患者のコンプライアンスを考慮し.少なくとも4種類の感受性の高い薬剤を選択し.12〜18ヶ月間の適切な治療レジメンを形成することが重要である。
イソニアジド.リファンピシン.オフロキサシンに耐性のある場合は.エタンブトールやパラアミノサリチル酸などの作用機序の異なる感性薬を使用する必要があります。 イソニアジド.リファンピシン.オフロキサシンに感受性のある場合は.副作用を軽減するためにイソニアジドサリチル酸塩錠.リファペンチン.レボフロキサシンなどの類似薬を選択し.適切に増量することができる。 再治療においてSDR-TBとPDR-TBの治癒に成功することは.MDR-TBの生産を止めるための重要な要素であり.最大治癒の原則を遵守する必要があります。
2011年のWHOのガイドラインでは.すべての結核患者が治療前に薬剤感受性試験を受けるべきであり.治療中の毎月の喀痰塗抹と培養が.治療の成功を早期に明らかにするための最良の戦略であると強調されている。 喀痰塗抹は毎月.喀痰培養は喀痰陰性後.四半期ごとに確認する必要があります。 副作用の有無を終始モニターする。
MDR-TBの標準治療レジメンは.エタンブトールとV群2剤を含むべきではない。 その他はMDR-TB化学療法レジメンを参照。