下垂体膿瘍は.鞍部のまれな感染症である。 その発生率は極めて低く.下垂体疾患の1％未満です[1, 2]。 一般的な原因は[1-5].(1)髄膜炎.翼状副鼻腔周囲の骨髄炎.副鼻腔炎.海綿静脈洞の血栓性静脈炎.脳脊髄液鼻漏の鞍部への直接伝播. (2)血液ルートによる体の他の部位からの感染. (3)下垂体腺腫出血.壊死.涙嚢胞.頭蓋咽頭腫などの鞍部他の病巣による続発. (4)saddle areaの外科手術に伴う続発です。 一般的な原因菌はグラム染色陽性球菌で.その他にグラム染色陰性菌.大腸菌.嫌気性菌.真菌などです。 CT検査やMRI検査には一定の特徴がありますが.それでも特定の下垂体病変との区別は難しく.見落とされやすいといえます。 炎症組織が正常な下垂体を圧迫するだけでなく.炎症による損傷は不可逆的であることが多く.一度長期にわたって誤診されると.下垂体膿瘍による視力.視野障害.下垂体機能低下の症状が回復しにくいため.下垂体膿瘍の治療が必要です。 したがって.下垂体膿瘍の早期診断は.第一線の臨床医が高い優先順位をもって行う必要があります。 10年以上糖尿病の既往がある高齢女性患者が.「3ヶ月前から目のかすみを伴う頭痛がする」と入院してきた。 その後，発熱や脳脊髄液の鼻漏を伴わない頭痛が再発し，頭痛は悪化の一途をたどり，1ヵ月後には視力低下や複視を伴う重度頭痛に進展した． 鞍部内下垂体膿瘍が考えられました。 術中鞍部に白色膿を確認し，術後は洗浄を繰り返し広域抗生物質で治療した． 半月後の再MRIで膿瘍は消失し，退院となった． 疾患の特徴 1.下垂体の他の疾患と異なり.下垂体膿瘍の発症には一定の原因因子があることが多い： ①重傷やショックなどの全身疾患.糖尿病.尿毒症.白血病.低蛋白血症.ホルモン剤の大量使用による免疫低下 ②下垂体膿瘍の発症は.下垂体の他の疾患と異なり.一定の原因因子があることが多い。 2 局所要因：下垂体病変（下垂体腫瘍.頭蓋咽頭腫.ラートケ嚢胞など）.下垂体疾患に対する手術や放射線療法は.下垂体の局所血液循環を乱し.病原細菌に対する下垂体の抵抗力を低下させ.下垂体膿瘍の発生率を高めることもあります。 下垂体膿瘍は一般的に感染性ですが.病変が限定的であるため.発熱や髄膜刺激などの明確な徴候を示さないことが多くあります。 他の下垂体病変と比較して.①下垂体膿瘍による頭痛は炎症性刺激と鞍内緊張の増大のためか.より強いという臨床症状が特徴的である。 (ii)膿瘍の破壊作用により.患者は下垂体機能低下症を呈する傾向があり.重症例ではホルモン分泌過多症候群ではなく.完全下垂体機能低下症に至ることがある。 (iii) 視野障害は早期に発現し.膿瘍の発生速度によって緩やかなものと急速なものがあり.下垂体腫瘍の脳卒中と区別する必要があります。 (複視.内斜視.眼瞼下垂などの眼球運動障害が起こりやすく.運動神経や外転神経に侵入した膿瘍と関連している。 特に経鼻バタフライ手術後の患者には.脳脊髄液漏出が併発することが多く.脳脊髄液の鼻腔内漏出の有無に注意が必要である。 (6)少数の患者は.発熱.倦怠感.悪寒.その他の末梢感染の徴候を有する場合がある。 (7) 頭痛.吐き気.嘔吐.高熱.頸部の抵抗感などの頭蓋内感染の徴候を示す患者もいます。 内分泌検査では.PRL.GH.ACTH.LH.FSH.TSHなどのホルモンの低下がみられることがあります。 末梢血白血球は正常または上昇し.患者によっては血沈やCRPが上昇することがあります[6]。 脳脊髄液の検査では.白血球やタンパク質の増加がみられ.糖や塩化物はほとんど変化しないこともあります。 CTスキャンで最もよく見られる徴候は.翼状鞍の拡大と鞍骨の破壊で.鞍の内側と上に軟組織の影が見える。 磁気共鳴画像では.正常な下垂体茎が消失し.鞍内または鞍上占有病変を認めます。 膿瘍のタンパク質のため.T1強調画像では低信号またはやや高信号.T2強調画像では等信号または高信号となります。 治療 下垂体膿瘍と診断された患者さんは.できるだけ早く手術で治療する必要があります。薬物のみによる保存的治療では効果がないことが多いのです。 全身状態が悪く.手術に耐えられない場合に限り.まずは栄養補給や抗炎症療法などの保存療法を積極的に行い.状態が安定した段階で手術を行うことも可能です。 鞍部の複雑な神経血管構造を考慮すると.下垂体膿瘍は他の部位の膿瘍のように完全に除去することができず.開頭手術により感染が拡大・悪化しやすく.嚢胞の除去が不完全だと膿瘍の再発や術後の神経癒着により視神経損傷などの重大な合併症を引き起こしやすいとされています。 鞍部内または軽度の鞍部上進展を認める患者に対しては.経蝶形骨洞アプローチによる下垂体膿瘍除去が.膿瘍を完全に除去して下垂体損傷の可能性を減らす一方で.くも膜下腔との連絡により膿瘍が広がるのを回避する最善の選択肢である [6, 8, 9]． 術中に膿瘍腔と翼状片洞を大量の生理食塩水.過酸化水素水.抗生物質液で繰り返し洗浄する。 同時に.正常な下垂体組織を保護し.鞍部中隔を損傷して脳脊髄液の鼻腔内漏出や二次的な頭蓋内感染につながらないように配慮した。 手術の最後には.鞍部や翼状片洞にゼラチンスポンジなどの異物が入らないようにする必要があります。 抗生物質は術後3～4週間使用するが.細菌が検出される前に.血液脳関門を通過しやすい広域抗生物質を状態に応じて使用し.細菌培養や薬剤感受性試験の結果が出た時点で適切に調整することができる。 下垂体機能低下症の患者さんには.ホルモン補充療法を行う必要があります。 キーポイント 1.発症率は低く.免疫不全に至る全身性疾患.または下垂体手術や放射線療法の既往を併せ持つことが多い。 2.臨床症状としては.より強い頭痛.早期視野障害.複視.眼瞼下垂などの眼球運動障害があり.患者によっては発熱.倦怠感.悪寒などの末梢感染の徴候を伴うことがあります。 3.内分泌検査では.ホルモン過剰分泌症候群というより.下垂体機能低下症がほとんどです。 4.CTやMRI検査で病巣は嚢胞状であり.下垂体後葉の高信号の消失と典型的なリング状の増強が認められる。 5.下垂体膿瘍が疑われる場合.経前方手術は避けるべきであり.経蝶形骨洞アプローチは頭蓋骨への感染拡大を効果的に回避することができます。 6.栄養サポートと対症療法を強化し.複合的な下垂体機能低下症の患者には.ホルモン補充療法を行う。 盲点 1.尿路結石は下垂体膿瘍と下垂体腺腫を鑑別するための重要な指標と考えられており.下垂体腺腫は患者の10％にしか存在しない。 下垂体膿瘍の患者さんは.早期に発症することが多く.その発症率も高くなります。 鞍部に嚢胞性病変を有する患者さんが.症状の急激な増大と激しい痛みを呈する場合には.下垂体嚢胞の可能性を考慮し.下垂体腫瘍の脳卒中と鑑別する必要があります。 3.下垂体膿瘍の診断にはMRIのDWIが有用であるが.下垂体卒中や嚢胞性下垂体腫瘍との鑑別が困難であり.内分泌検査や臨床症状と合わせて検討する必要がある。 4.術中に下垂体膿瘍が発見された場合は，術後抗生物質の選択を誤らせる二次汚染を避けるため，検体の採取と細菌培養の過程に注意を払う必要がある。 5.術前・術後の抗生物質治療の強化に加え.免疫力の低下した患者には栄養補給や対症療法を強化し.下垂体低形成を合併した患者にはホルモン補充療法を速やかに実施すること。 臨床上のアドバイス 1.病歴に注意を払い.再発した発熱の病歴.特に自己免疫疾患や翼状片洞の炎症性疾患の病歴を注意深くフォローすること。 2.症状の順序と各ホルモンの値の変化のパターンに注目し.総合的に分析する。 3.画像データの詳細を丁寧に読み.様々な下垂体疾患を特定するための違いを分析する。