関節リウマチは.慢性的な関節炎を特徴とする全身性自己免疫疾患であり.中国では500万人以上が罹患していると言われています。 主な病態は滑膜炎で.全身の複数の関節を侵すことがあります。 関節リウマチは.関節病変のほかに.間質性肺病変.ドライ症候群.骨粗鬆症などの関節外の二次障害を経時的に生じることがあります。ここでは.関節リウマチのよくある二次障害とその予防・治療について説明します。 間質性肺病変は.関節リウマチにおける最も一般的な関節外病変の一つであり.関節リウマチ患者の1,6％～4,0％が間質性肺病変を有すると報告されており.高い有病率を有しています。 間質性肺病変は通常.関節炎発症から5年後に約70％の患者さんに肺病変が現れると言われており.初期には明らかな臨床症状がないため見逃されがちですが.末期には不可逆的な間質性線維化を起こし.最終的には呼吸不全により死に至ることもあります。 臨床的には.間質性肺病変は主に進行性の運動性呼吸困難として現れ.活動から重い安静状態へと発展する場合もあれば.関節機能障害により著しい呼吸困難がない場合もあります。 検査では.末期には両下肺に杵指音と破裂音が聞こえるが.杵指音の発生率は特発性肺線維症患者よりかなり低い。 肺の高解像度CTでは.10〜47％の患者さんに間質性肺病変が認められ.初期には主に肺にびまん性のガラス状浸潤が.進行すると主に中・下肺野に格子状の網状陰影が.後期には蜂巣状肺病変が認められます。 病変は肺野に両側から非対称に分布し.外帯と後基節に顕著である。 活動性の関節リウマチ.高力価のリウマトイド因子.抗CCP抗体陽性.重症関節症.喫煙が.関節リウマチに続発する間質性肺疾患発症の危険因子であることが明らかにされています。 したがって.これらの危険因子に対応した間質性肺病変の発生を防ぐためには.まず禁煙すること.関節リウマチの活動性をコントロールして関節病変を発生させないこと.そして少なくとも年に1回は肺の高解像度CTを受けて肺病変の出現・進展状況を観察することです。 治療に関しては.専門家が一致して合意した治療方針はなく.治療成績も悪い。 一般的に使用される薬剤は.グルココルチコイド.免疫抑制剤.抗線維化剤（pirfenidoneなど）などである。 したがって.関節リウマチを早期に治療し.標準的な治療と組み合わせて疾患活動性をコントロールし.間質性肺病変の発生を予防することが重要です。 関節リウマチの患者さんが間質性肺病変を発症した場合.感染症は肺病変の悪化につながることが多く.重症の場合は生命を脅かす可能性があるため.感染症を避けることが重要なポイントです。 2.ドライ症候群 ドライ症候群とは.口や目の乾燥を主な臨床症状とする慢性免疫疾患で.一次性と二次性に分けられる。 二次性ドライ症候群は.関節リウマチに続発するもので.通常.関節リウマチの発症から数年後に出現し.関節リウマチ患者の約20～30％が二次性ドライ症候群になるという報告もあり.女性に多いのが特徴です。 二次性ドライ症候群の診断基準について.1992年のヨーロッパ基準では.まず.結合組織病のいずれかの存在を確認するとともに.（1）3ヶ月以上のドライアイ感.目のギトギト感.1日3回以上の人工涙液の使用が必要であること.が必要だと考えられています。 このどちらかを持っている人は.陽性と判断されます。 OR (2) ドライマウスが3ヶ月以上続いている.または食事の際に水を飲ませる必要がある.または耳下腺の腫大が再発または持続している。 いずれか1つが陽性.③ろ紙試験≦5mm/5minが陽性.または角膜染色指数≧4が陽性 (4) 下唇の粘膜生検で.1/4mm2 以上の単核球浸潤の病巣を陽性とする。 (5) 耳下腺血管造影.唾液腺核種スキャン.これらのうちいずれか1つに唾液流量が陽性であること。 このうち2つが陽性であれば.診断がつく。 侵襲的な検査に対する臨床的な懸念から.①または②のいずれかが陽性で.SSAまたはSSB抗体が陽性の関節リウマチの既往があれば.ドライ症候群に続発する関節リウマチの診断も可能です。 ドライ症候群は治療法がなく.代替療法や対症療法が主な治療法です。 ドライアイに対しては.涙の代わりに人工涙液を使用することができます。 人工涙液の効果があっても持続時間が比較的短い場合は.シリコンプラグや電気メスで涙点を塞ぐことができます。 患者さんには.手で目をこすらない.毎日温かい柔らかいタオルで湿布をする.就寝前に眼軟膏を塗る.室内の照明は薄暗くして明るい光の刺激を避ける.風の強い日の外出は風防メガネをかける.長時間の読書やテレビ鑑賞を避け.ベッドで過ごす時間や睡眠時間を長くするなどの指導が必要です。 ドライマウス症状に対しては.耳下腺分泌促進作用のあるブロムヘキシンを服用しますが.口腔内の唾液分泌が減少して真菌症を誘発しないよう.口腔内の衛生管理に留意してください。 歯槽水の不足によりむし歯が蔓延することがあり.その出現を防ぐために定期的な歯科検診を行う必要があります。 ドライ症候群が臓器（腎臓.肺など）を侵す場合は.ホルモン剤や免疫抑制剤で治療する必要があります。 一般的に使用される免疫抑制剤には.硫酸ヒドロキシクロロキン.シクロスポリン.シクロホスファミド.総白牡丹配糖体などがあります。 気」を益し.「陰」を養う漢方薬は.口や目の乾きを改善する効果がありますので.参考にしてください。 骨粗鬆症（OP）は.骨量の低下と骨組織の微細構造の破壊を特徴とする全身性の骨代謝疾患であり.主に高齢者に発症するが.すべての年齢層で発症する可能性がある。 関節リウマチは.臨床の場では二次性骨粗鬆症の主な原因の一つです。 痛みなどの症状がない.合併症のない骨粗鬆症そのものです。 早期発見には骨密度検査が欠かせない。 椎体圧迫骨折は.骨粗鬆症によって知らず知らずのうちに起こることが多く.咳やくしゃみ.軽い外傷によっても誘発されることがあります。 また.人によっては.末梢の痛みを呈することもあります。 関節リウマチに続発する骨粗鬆症の主な原因は.第一に.関節リウマチの骨浸食の初期症状として破骨細胞とその機能亢進が骨量減少を悪化させ.骨粗鬆症が発生すること.第二に.関節リウマチの治療中のグルココルチコイド適用が骨粗鬆症を引き起こす主要因であることが挙げられます。 グルココルチコイドは.骨芽細胞の分化を促進し.骨芽細胞の成長を抑制するという複数の経路で骨量減少を引き起こし.骨粗鬆症を発症させる。 NSAIDs 免疫抑制剤の長期使用は.消化管でのカルシウムやマグネシウムの吸収障害を引き起こし.骨代謝にも影響を及ぼす可能性があります。 最後に.関節リウマチの患者さんは.関節の痛みによる変形で骨粗鬆症になり.活動量.特に屋外での活動量が減り.光の当たる時間が減ってビタミンDの合成に影響し.さらにカルシウムの吸収にも影響が出ます。 以上の理由から.まず生活習慣を見直し.屋外での活動を増やし.光の時間を長くする.一般的に秋冬は1時間.春夏は30分程度でカルシウムの吸収を促進するビタミンDを十分に合成できる.牛乳.骨粉.エビ皮などカルシウムを多く含む食品を多く食べる.転ばないように適度に動く.などが挙げられます。 第二に.オステオポンチンやカルシウム錠などのビタミンD製剤の補充や.関節リウマチの治療において早期に骨粗鬆症改善薬を追加するなど.薬理摂取を増やすことです。 グルココルチコイドを服用している患者さんには.アレンドロン酸塩錠などのホスホン酸塩を追加します。 アレンドロン酸塩錠は通常.朝の空腹時に多量の水とともに服用し.服用後30分は横にならないようにして.その副作用を防ぐことが重要です。 関節リウマチの患者さんは.一般的に年1回の骨密度検査を受け.骨量の減少を把握し.骨密度の変化に対して適切な予防・治療措置をとることが推奨されており.骨粗鬆症を予防するために骨ペプチドや鹿角ポリペプチドなどの骨代謝調整薬を定期的に点滴し.年1～2回入院することが可能です。 4 .貧血 貧血を伴う関節リウマチの発症率は約30％～70％で.次の3つのタイプに大別される。 一般に.関節リウマチは慢性消耗性疾患といわれ.時間の経過とともに貧血や消耗を伴うようになります。 貧血は通常.軽度から中等度の正球性・正常球性貧血であるが.低球性・微球性貧血の場合もある。 貧血の程度は.しばしば関節リウマチの活動性と関連しています。 患者は血清鉄と総鉄結合能が正常より低いので.トランスフェリン飽和度は正常かやや低く.血清フェリチンは増加する。 (2) 鉄欠乏性貧血 食事からの鉄分摂取不足.消化器官からの鉄分吸収障害.消化器官からの慢性的な血液喪失が原因である場合が多い。 血清鉄.総鉄結合能.フェリチン.トランスフェリン飽和度が低下した小球性低色素性貧血であることが多い。 (3) 治療に伴う貧血 関節リウマチ患者は.グルココルチコイドや非ステロイド性抗炎症薬の長期間の不適切な使用により.しばしば消化性潰瘍.場合によっては慢性小出血や急性上部消化管出血を併発して貧血を起こすことがあります。様々な免疫抑制剤は.骨髄造血を抑制するため関節リウマチ患者の貧血を引き起こす可能性があります。 貧血は全身症状を悪化させ.QOLを低下させ.死亡率を高める可能性があり.関節リウマチの治療において真剣に考慮する必要があります。 臨床では.慢性貧血や鉄欠乏性貧血に対しては.関節リウマチの治療プロトコールを標準化し.外来診療で定期的に血液ルーチンをモニターし.コハク酸鉄や鉄多糖体などの鉄剤を服用することが重要で.「少量.長期」の原則が守られなければなりません。 鉄中毒を防ぐため.自己判断で服用量を増やさず.医師の処方通りに服用すること。薬による胃腸の刺激で起こる吐き気や嘔吐を抑えるため.食後に服用し.空腹時の服用を控えること。 酸性の環境は鉄の吸収を助けるので.ビタミンCやフルーツジュースを同時に摂取してください。 タンニン酸は鉄と一緒に不溶性の鉄沈殿物を生成し.鉄の吸収を妨げることがあるので.治療中はコーヒー.濃いお茶.タンニン酸を含む食品は禁止されています。 貧血が改善された後は.食事による鉄分補給で治療効果を定着させることに引き続き注意を払う必要があります。 鉄分を多く含む食品は.動物のレバー.卵黄.赤ナツメ.豆類.赤身肉.昆布.エビ.海苔.黒キクラゲ.キノコなどです。 薬物による消化管障害に起因する貧血に対しては.消化管障害を回避するために.投与開始時に胃粘膜保護剤を追加することが推奨される。 5.消化器系反応 関節リウマチは慢性的な免疫疾患であり.患者さんは長期間にわたって薬を服用する必要があります。 関節リウマチの治療に使われる薬剤は.NSAIDsであれ免疫抑制剤であれ.消化管粘膜に確実に作用するものです。 長期的には.腹部不快感.消化不良.腹鳴.吐き気.食欲不振.嘔吐.腹痛.下痢などの消化器系の症状に対応し.重症化すると潰瘍や胃腸の出血を引き起こす可能性があります。 したがって.治療開始時にラベプラゾールなどの胃粘膜保護剤を追加し.できるだけ少量ずつ適用すること.副作用を軽減するためにCox-2阻害剤を選択すること.NSAIDsとグルココルチコイドや抗凝固剤の併用.NSAIDs2剤の同時使用は避けることが重要であると考えられます。 また.関節リウマチの患者さんでは.消化器症状がある場合は.胃カメラや13Cピロリ菌のモニタリングを行い.ピロリ菌が陽性であれば.ピロリ菌感染症の除菌治療が必要です。 関節リウマチの関節外症状は.上記の病変のほか.腎臓.皮膚.神経系などにも及びますが.これらはあまり起こりません。 そのためには.関節リウマチの患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させるために.患者さんと医師が一体となった取り組みが必要です。