1.肝切除の基本原則：①徹底性.腫瘍の最大完全切除.切断端に腫瘍が残存しないこと ②安全性.正常肝組織の最大保存.手術死亡率・手術合併症の低減。 2.肝切除法の分類。 肝切除には.根治的切除と緩和的切除があります。 一般に.肝細胞癌の根治切除の基準は.手術の完成度によって3段階に分類されると考えられています。 グレードI：肉眼で見える腫瘍を完全に切除し.切り口にがんが残存していない状態。 Grade Ⅱ基準：Grade Ⅰ基準に.①腫瘍数≦2.②門脈幹と原枝.総肝管と原枝.肝静脈幹.下大静脈血栓がない.③肝門リンパ節転移がない.④肝外転移がない.の4条件が追加される。 Grade III 基準：Grade II 基準をベースに.術後の経過観察が陰性であること.すなわち.術前に血清 AFP が上昇した者について.術後 2 ヶ月以内に AFP が正常値になり.画像上腫瘍が残存していないことを条件として追加する。 3.肝切除術の適応症 (1) 患者の基本条件：主に全身状態が手術に耐えられること.肝臓病変が除去できること.確保された肝機能が十分に補償できること。 具体的には.全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓などの重要な臓器に重大な器質的病変がないこと.肝機能が正常.または軽度の機能障害（Child-PughグレードA）.もしくは肝機能分類がBグレードで.短期の肝庇護治療によりAグレードに回復すること.肝予備機能（ICGR15など）が基本的に正常範囲にあること.切除できない肝外転移性腫瘍のないこと.などが挙げられます。 ICG15＜14％は.一般的に肝不全の可能性が低く.安全に肝切除を行うための閾値と考えられています。 (2) 根治的肝切除の対象となる局所病変は.次の条件を満たすものである： ① 単発の肝細胞癌で.表面が滑らかで.周辺境界が明瞭.または偽包を形成し.腫瘍によって破壊された肝組織が30％未満であるもの.または腫瘍によって破壊された肝組織が30％以上あるが.腫瘍のない側の肝臓が標準肝体積の50％以上に著しく代償拡大したもの ② 多発性腫瘍で.肝臓の1セグメントまたはローブに限局された3結節未満のもの。 1セグメントまたは1ローブ。 多発性肝細胞がんについては.腫瘍数が＜3個の患者さんでは.手術の条件を満たせば手術の効果が大きく.腫瘍数が＞3個の場合は.外科的切除を行っても肝動脈インターベンション塞栓術などの非外科的治療に勝る転帰はないことが研究で明らかにされています。 (3）腹腔鏡下肝切除術：現在.肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術が増加しており.主な適応は2-6肝区域にある5cm未満の孤立性癌病巣で.外傷や出血が少なく.手術死亡率が低いという利点があります。 したがって.腹腔鏡下肝切除術は.位置の良い肝細胞癌.特に早期の肝細胞癌に適していると考える学者もいる。しかし.従来の開腹手術との前向きな比較研究はまだ必要である。 (4) 緩和的肝切除の対象となる局所病変は.以下の条件を満たすものとする：(i) 3～5 個の腫瘍が肝臓の半分を超えて多発し.複数回の限定切除を行う場合. (ii) 腫瘍が隣接する 2～3 分節または肝臓の半分に限局し.腫瘍のない肝臓組織が標準肝体積の 50%以上に著明に拡大した場合. (iii) 肝細胞癌が.腫瘍のない肝臓組織が顕著な代償拡大が認められる場合. (iv, v および vIII の中葉またはセグメント) の肝細胞癌 (3) 肝臓の中央部（中葉または分節Ⅳ.Ⅴ）に発生した肝細胞がんで.腫瘍のない肝組織が標準肝体積の50％以上に著しく代償性肥大しているもの。 (5) 緩和的肝切除術には.門脈血栓症（PVTT）や大静脈血栓症を合併した肝細胞がん.胆管血栓症を合併した肝細胞がん.肝硬変性門脈圧亢進症を合併した肝細胞がん.難治性肝細胞がんに対する切除術なども含まれます。 これらの疾患には.それぞれ対応する外科的治療の適応があります（表3参照）。 門脈血栓症を伴う肝細胞癌は.中・後期肝細胞癌によく見られる病態です。 この患者群では.腫瘍が肝臓の1/2に限局しており.塞栓を術中に除去できる見込みがある場合.腫瘍の外科的切除と門脈からの塞栓除去を検討し.その後.インターベンション塞栓療法と門脈化学療法を行うことができる。 また.肝臓がんが胆管に浸潤して胆管塞栓を形成し.著しい黄疸が生じることもよくあります。 がん塞栓による閉塞性黄疸の場合.腫瘍を手術で切除して塞栓を除去できれば黄疸はすぐに改善されるので.黄疸は明らかな手術の禁忌ではありません。 また.緩和的切除に適さない肝細胞癌に対しては.術中肝動脈結紮術や肝動脈・門脈カニュレーション化学療法などの緩和的非切除外科治療を検討する必要があります。 微小な肝内病変の治療が注目される。 微小病変の中には.画像診断や術中探索で発見できないものもあり.肝切除後の再発率が高くなります。 不完全切除が疑われる場合は.治療上の理由だけでなく.残存がん病巣の有無を確認するためにも.術後TACEが理想的です。 もし.癌の病巣が残っている場合は.速やかに改善策を講じる必要があります。 また.術後症例には肝炎ウイルス量（HBV DNAおよび/またはHCV RNA）の検査を行い.適応があれば.肝癌の再発の可能性を低減するために抗ウイルス治療を積極的に行うべきである。 4.手術手技の向上。 原則として.肝予備能が十分で.肝外転移.大血管浸潤.門脈血栓症がない単発腫瘍には肝切除を考慮すべきである。また.技術的に可能で.上記の条件を満たす多発腫瘍には.肝切除を考慮する必要がある。 しかし.中・進行期の肝細胞がん.特に大きな腫瘍や多発性腫瘍に対する手術の複雑さや根治的切除率は比較的低いままです。 術前に肝動脈から化学塞栓を行うと.一部の患者では切除前に腫瘍を縮小させることができる。門脈から主腫瘍葉に塞栓を行うと.切除前に残存肝の代償性肥大を引き起こすことがある。 大きな腫瘍に対しては.肝周囲靭帯を遊離させない前方アプローチによる肝切除が可能で.肝実質と肝内管を直接剥離した後.靭帯を遊離して腫瘍を摘出することができます。 複数の腫瘍がある場合は.外科的切除と術中焼灼術（術中高周波など）を組み合わせて.肝臓の辺縁部の腫瘍を切除し.深部の腫瘍を高周波で治療する方法がとられています。 門脈・肝静脈塞栓症の場合.塞栓物の播種を防ぐため.健常側の門脈の流れを遮断して門脈塞栓術を行う必要があります。 肝静脈塞栓症の場合.肝臓全体の血流を遮断し.可能であれば塞栓を完全に除去することが可能です。 胆管塞栓を伴う肝細胞癌の場合.塞栓除去中に腫瘍が胆管壁に一部浸潤した場合は.患部の胆管を切除し.同時に胆管再建を行い.局所再発率を低下させる必要があります。 5.術後の転移・再発を防ぐ。 中・進行性肝細胞癌の外科的切除後の再発・転移率が高いのは.術前に微小な播種病巣や多中心病巣が存在する可能性があることと関係しています。 再発すると再度の切除は困難な場合が多く.局所的な非外科的治療と全身的な治療により腫瘍の進展を抑制し.患者の生存期間を延長させることができる。 再発リスクの高い患者さんに対しては.術後の予防的なインターベンション塞栓療法が.術後の肝臓に残る微小ながんを発見しコントロールする有効性が臨床研究によって実証されています。 無作為化臨床試験により.αインターフェロンが再発を予防する可能性が示唆されていますが.長期再発率や異なるタイプの肝炎患者に対する効果についてはまだ議論の余地があり.再発予防の標準治療として受け入れられているわけではありません。 6.手術の禁忌：(1)心肺機能が低下している.または他の重要臓器に手術に耐えられない重篤な疾患が合併している.(2)肝機能Child-PughグレードCの重度の肝硬変.(3)既に肝外転移が存在する.など。