消化不良は.上腹部の断続的または持続的な痛みや不快感として現れ.腹部膨満感.早期満腹感.腹鳴.吐き気.嘔吐（まれに発生）を伴う非常に一般的な慢性再発性症候群の一群であります。 消化性潰瘍.慢性胃炎.胃食道逆流症.胃癌.胆嚢疾患.膵臓疾患.妊娠など.多くの疾患が消化不良の原因となります。
慢性あるいは再発性の心窩部不快感を持つ患者さんは.症状の原因を探るために病院へ行き.診察や検査を受けることが多いのですが.ほとんどの患者さんが詳しい診察や検査を受けても.原因を特定できないことが多いのです。 機能性ディスペプシア(FD)と診断される。
最も多いのはFDで.消化不良の50％以上を占め.消化性潰瘍が20％.胃食道逆流が20〜30％.胃癌が2％未満であることが文献で報告されています。 欧米諸国における消化不良の正確な発生率はよくわかっていませんが.成人の約10～40％が毎年.上腹部の痛みや不快感などの消化不良症状を経験する可能性があると推定されています。 中国広州市では.消化器科外来受診者の52.9％が消化不良であることが報告されています。
英国における消化不良の有病率は約40％で.消化不良は全外来患者の4％を占め.その結果.年間平均1億1千万円の医療費がかかっていると言われています。 症状が繰り返されるため.原因を探るために頻繁に医師の診察を受けたり.症状を緩和するために様々な薬を服用することになり.重症の場合は患者のQOLに影響を与えるだけでなく.機能不全や高額な医療費につながることさえある。
機能性ディスペプシアの病期分類
FDは.Rome IIIの基準によると.患者の症状が主に痛みを伴う心窩部痛症候群と.患者の症状が主に食後の心窩部の膨満感と不快感であり.膨満感.早期満腹感.吐き気を特徴とする食後心窩部不快感症候群に分けられると言われています。 酸の逆流や胸焼けを中心とした逆流様症状がある場合は.FDではなく胃食道逆流症（GERD）に分類されるはずです。
機能性ディスペプシア患者におけるHelicobacter pylori感染症について
ヘリコバクター・ピロリ（Hp）は.消化性潰瘍や慢性胃炎の主要な原因であり.世界的な有病率は約50％.中国の自然人口では50％以上と言われています。 FDの危険因子の一つです。 23のRCTのメタアナリシスでは.Hp感染の有病率はFD患者で55.2％.対照群で40.4％であり.両群の比率は1.6（95％CI 1.4-1.8）であった。
機能性ディスペプシアの病態におけるH. pyloriの機序の可能性
FDの診断は.消化不良を引き起こすすべての症状を除外して行われるため.その病態はよく分かっていない。 現在.FDの主な原因として運動異常.内臓知覚異常.心理的要因が考えられており.Hp感染が運動異常や知覚異常の原因の一つであることが多くの研究で明らかにされています。
Hp感染により胃粘膜に慢性的な炎症が生じ.Hp感染による胃粘膜の炎症が胃の感覚や運動の異常につながることがある。 また.FDを非潰瘍性ディスペプシア（NUD）と呼ぶ学者もいるが.これは消化性潰瘍を発症しない消化不良症状の存在を強調するもので.胃炎を除外したものではない。
病理検査の結果.活動性Hp感染症の患者さんでは.ほとんどの場合.胃粘膜に程度の差こそあれ慢性炎症が見られ.Hpに感染した場合.除菌治療を受けなければほとんどの患者さんが感染を継続し.自然に除菌される方は少なく.長期間のHp感染により胃粘膜に炎症細胞（主に好中球とリンパ球）が必然的に浸潤し.時間の経過と共にHp感染が進行していること Hpの感染により.時間の経過とともに胃粘膜に炎症が発生することは避けられません。 そのため.FDの患者さんは慢性胃炎になることがありますが.慢性胃炎の患者さんは消化不良の症状がないことがあります。
Hp感染は胃の運動異常や内臓過敏症を引き起こすが.FD患者におけるHp除菌療法は.Hp株の病原性.宿主.環境要因の相互作用により.ごく一部の患者しか症状を改善することができないとされている。
一部のFD患者においてHp除菌療法が消化不良を軽減する可能性
Hp感染はFD発症の危険因子の一つであり.Hp除菌療法はFD患者の潰瘍治癒のみならず消化不良症状の緩和にもつながるとの仮説から.多くの国や地域でHp陽性FD患者に対する除菌療法が検討されています。
Hpの除菌療法により.Hpを併発した一部のFD患者において.消化不良症状が永続的に改善し.QOLが大幅に向上することが多くの研究により報告されています。 欧州のマーストリヒト3-2005年コンセンサスレポートや中国の2003年同城コンセンサスでは.Hp陽性のFD患者に対するHp除菌療法を次のように推奨している。
1) 適切な治療法であり.患者さんによっては長期的な症状の改善が期待できる。 胃粘膜や潰瘍の炎症が強いFDでは.Hp除菌後に高い確率で症状が緩和されたとの個別報告がある。 FD患者におけるHp除菌後の症状の改善を報告する文献は一貫していない。 Hp 除菌後の症状改善率がプラセボ群より高いが統計的な差がない試験もあれば.Hp 除菌後の症状改善率がプラセボ群より有意に高いという結果もある。
Hp感染はFDの併存要因に過ぎず.すべてのFDの原因ではない可能性もありますが.FD患者の約15人に1人はHp除菌療法により症状の緩和が得られています。
RCT研究のメタアナリシスでは.プラセボ投与に比べHp除菌では平均症状改善率が約8％高く.症状改善が得られたFD患者さんはごく一部であるものの.Hp陽性FD患者さんと比較して統計的に有意な差があることから.経済・経済性の観点から.FD患者さんにおけるHp除菌治療が Hp除菌療法は.経済的な観点からもやはり有益である。
2) Hp除菌療法は.胃粘膜の炎症を鎮め.前がん病変の進行を遅らせ.潰瘍の発生を予防することができます。 中国福建省で行われた7.5年間の前向き無作為化比較試験において.前がん病変のないHpキャリアにおけるHp除菌は.胃がんの発生を有意に減少させることが明らかになりました。
胃癌の発生率が高い山東省における別の野外介入研究において.Hp除菌は慢性活動性胃炎を治療し.定着性萎縮と腸管化の進行を遅らせることが示された。Hp感染FD患者の約14～21％が消化性潰瘍を発症し.潰瘍様FDは潰瘍発症のリスクが最も高く.Hp除菌も消化性潰瘍発症の予防になると思われる。
消化不良の患者さんに対する治療戦略
検査が行われる前に.患者に消化不良の症状がある場合.これを「未検査消化不良」と呼びます。 これらの患者が.嚥下困難.貧血.黒色便.原因不明の体重減少.持続する嘔吐.黄疸.上腹部腫瘤などのいわゆる「アラーム症状」を呈する場合.あるいは50歳以上で最近消化器症状や持続する腹痛を発症した場合.通常.以下のことを検討することが重要である。 腫瘍の存在を確認するために.内視鏡検査を含む詳細な検査を行う必要があります。
欧米では.”uninvestigated dyspepsia “の患者さんに対して.Hpの「テスト＆トリートメント」戦略が展開されています。 50歳未満の消化不良患者では.有効な非侵襲的Hp検査（尿素呼気試験または便中Hp抗原検査）を用いてHp感染の有無を検出し.陽性患者ではこれを駆除する。 内視鏡検査は.4～8週間のHp除菌療法を行っても症状が消失しない場合.寛解後に症状が再発した場合.アラーム症状が発生した場合などに実施する必要があります。
英国で行われたHp感染患者10,537人を対象とした2年間の追跡調査による無作為化比較試験では.消化不良患者に対して「検出・治療戦略」に従ってHp除菌治療を行ったところ.症状が有意に改善した（p=0.021）。 胃がんが多い地域では.内視鏡検査でHpが陽性となった患者さんの腫瘍をスクリーニングするために.Hp除菌治療を行うことが望ましく.そうしないと胃がん患者さんの過小診断のリスクがあるためです。