様々なヘルニアを含む腹壁欠損の治療は.この半世紀で重要な進歩を遂げました。しかし.複雑な腹壁欠損の治療は.外科医が直面しなければならない大きな課題であり.その理解は今なお洗練されていない。外科治療の目的は.腹壁の解剖学的完全性を回復するだけでなく.腹壁の機能を回復することであり.腹壁再建による腹壁欠損修復の治療効果を期待するものである。 1. 複雑な腹壁欠損の定義 複雑な腹壁欠損は主に以下の4つの条件を含む：(1) 腹壁欠損のサイズ.体積.位置：欠損幅≧10cm.腹部体積に対するヘルニアの比率≧15％.腹壁不全を伴う腹壁欠損.恥骨上縁や肋骨下縁などの特殊な領域に発生する欠損。(2) 腹壁軟部組織の局所状態：欠損した腹壁組織の汚染や感染を伴うもの.腹壁腫瘍の拡大切除後.重度の外傷後.多発手術後.皮膚移植後.潰瘍や治癒困難な創傷.人工腸や腸瘻を有するもの。(3) 患者の全身状態および既往歴：肥満.糖尿病.慢性閉塞性肺疾患.ステロイドホルモン使用.栄養状態が悪い.切開創の剥離歴.パッチ法または組織構造分離法での修復後など。(4) 患者の合併症：同時腸管切除の必要性.パッチ切除の必要性.多発ヘルニアなど。 複雑な腹壁欠損の正確な病期分類は，適切な手術計画を選択するための基礎であり，術後成績評価の前提条件である。しかし，複雑な腹壁欠損の統一的な病期分類基準は存在しない．筆者は腹壁欠損を以下のように分類している。(1) I型：皮膚と一部の皮下組織のみの欠損を伴うもの。(2) II型：腹壁筋筋膜層は主に欠損しているが.腹壁皮膚はまだ完全であり.例えば巨大腹壁切開ヘルニアは典型的なII型腹壁欠損症である。(3) III型：全腹壁欠損.拡大腫瘍切除後の全腹壁欠損や重度外傷後の全腹壁欠損はすべてIII型腹壁欠損である。複雑な腹壁欠損の大部分は.II型またはIII型の腹壁欠損である。著者は欠損部位により.腹壁欠損を正中線の腹壁欠損（Mゾーン）.上外郭の腹壁欠損（Uゾーン）.下外郭の腹壁欠損（Lゾーン）の3ゾーンに分類しています。腹壁欠損のタイピングは.腹壁欠損の程度と発生部位の組み合わせで記述される。この腹壁欠損の類型化は簡便で実用的であり.腹壁欠損の外科的治療を選択する際の重要な参考となり得るものである。 3. 複雑な腹壁欠損に対する機能的修復技術 理想的な腹壁修復は.腹壁が血管と神経を支配する筋膜組織で再び覆われるものである。修復された腹壁は腹腔内容物を保護するのに十分な強度の機械的支持を与えるだけでなく.腹壁再建の実感を得るために良好な外観を有している。 (1) パッチ補強による腹壁欠損修復法 1958年にアメリカの医師が合成素材ポリプロピレンを初めてヘルニア修復に用いて以来.腹壁欠損修復に各種パッチを用いることが現代の腹壁外科欠損修復の基本になっている。パッチの使用は.腹壁欠損の再発率を少なくとも50％減少させた。パッチの適用には.腹壁欠損を閉鎖するパッチ補強修復と.欠損端にパッチを直接固定する橋渡し修復の両方が含まれる。補強修復では.腹壁欠損部を閉鎖し.前筋膜.後筋膜.腹腔内の3ヶ所にパッチを貼付します。腹腔内圧がかかるとパッチが腹壁に固定されやすくなるため.臨床では筋膜前.筋膜後.腹腔内の2つの位置がより一般的に使用されています。橋渡し修復は.主に筋間パッチ貼付により行われる。前者は腹壁欠損の再発率や合併症の軽減において.bridging repairと比較して大きな利点がある。腹壁欠損部閉鎖後の腹壁の張力はパッチとその手前の筋膜組織とで分担され，腹腔内圧は腹壁全体に均一に分散される。一方.橋渡し修復では.パッチと腹壁の間で腹腔内圧が均一に分布せず.この張力の不均一な分布が.特にパッチ-筋膜接合部でヘルニアを再発させやすいとされています。また.橋渡し修復におけるパッチ上の皮下脂肪組織と強化におけるパッチ上の筋膜組織を比較すると.前者では血管の生着が不十分であり.また欠損側の腹壁筋が引っ張られている。バイオパッチ単独でのブリッジング修復後の腹壁膨隆やヘルニアの再発率は80～90％とさえ言われています。 パッチ材の選択も腹壁欠損修復を行う際に考慮しなければならない重要な問題である。現在.腹壁欠損修復に臨床的に用いられている材料は.合成非吸収性材料とバイオマテリアルの2つに大別される。理想的な貼付材は.十分な機械的強度を持ち.生体適合性に優れ.自身の組織の長期的な機能をサポートするものでなければならないが.現状ではこの要件を完全に満たす材料はない。合成非吸収性材料は腹壁欠損を強力に支持することができるが.その使用は重度の汚染や感染を伴う腹壁欠損の場合に限られる。新生血管や宿主細胞の生着をサポートする生体材料がより適しているが.その長期効果は長期追跡調査の結果で検証される必要がある。手術部位における予期せぬ事象の発生のリスク評価から，今回の研究者らは，（1）併存疾患や創感染などのない患者に対しては，医師が患者ごとにパッチの選択を決定することができると考えている。(2) 糖尿病や栄養失調などの合併症を持つ患者に対しては，合併症と手術部位事故の発生が密接に関連していることから，生体材料パッチの使用が有利になる可能性がある。(3) 創部が汚染されている患者，汚染が疑われる患者，および過去に切開部位の感染があった患者には，汚染された創部から生じる可能性のある感染リスクの増加のため，永久合成非吸収性材料パッチの使用は勧められず，生体材料修復の選択が有利になる可能性がある。(4) 既存の感染が著しい患者に対しては.腹壁補強修復にバイオマテリアルを使用することが推奨される。 (2) 組織分離法 腹壁強化修復の中心は腹壁の欠損を閉鎖することである。組織分離法はM領域の大きな腹壁欠損を閉鎖する可能性がある。理論的には.両側の組織分離法は臍レベルで最大20cmの腹壁欠損をカバーすることができ.腹部白線を再建して腹腔容積を大幅に拡大するだけでなく.腹壁筋を支配する血管神経束を温存することができます。そのため.より生理的に正しい腹壁の機能を再建することができる術式です。しかし.その再発率は単独で適用した場合.腹壁欠損修復後の30％と高くなることがあります。そこで.パッチ補強に基づく組織構造分離の技術が広く試みられ.臨床応用されるようになり.術後の腹壁欠損の再発率は10％以下にまで低下している。また.従来の組織構造分離術では.皮下組織を広範囲に分離する必要があるため.必然的に腹膜壁貫通血管を損傷してしまう。これに対し.腹膜血管を温存する組織構造分離術や内視鏡的組織構造分離術は.腹膜血管を保護し.切開合併症を軽減できるため.複雑な腹壁欠損の修復に用いられ.良好な成績を上げているものが増えています。 (3) 組織フラップ法 III型腹壁欠損は.腹壁全体に欠損が存在し.特に皮膚がないため.従来の治療法では修復が困難であった。腹壁欠損の自家組織フラップ修復は.III型腹壁欠損の治療法として重要な選択肢となっています。小型から中型の腹壁欠損は先端組織フラップで修復することができ.先端組織フラップの選択は主に欠損部位によって決定される。しかし.大きな腹壁欠損ではしばしばfree tissue flapによる修復が必要となり.血管吻合技術はfree tissue flapによる移植を成功させるための重要な技術的保証となる。組織フラップ法は.より良い修復・再建結果を得るために.構造的な組織分離技術やパッチング技術と組み合わせて使用されることが実際に多い。また.自家組織であることから.汚染された状態や感染した状態での組織修復にも使用することができます。しかし.組織フラップ法は複雑な手術手技であるため.ドナー部に新たな損傷を与える可能性があるという欠点も持っています。したがって.複雑な腹壁欠損の治療に組織フラップ法を行う場合は.簡便性.実用性.正常組織の犠牲を最小限に抑えるという原則を守る必要があります。 4. 結論 腹壁欠損のタイピングは，複雑な腹壁欠損に対する手術プロトコルの開発の基礎であり，腹壁の解剖学的構造の実現と機能的再建が治療の目的である。今後，外科的技術，材料科学的技術の急速な進歩により，複雑な腹壁欠損の治療は，既存の基礎の上に，必ずやより良い結果をもたらすと筆者は考えている。