腹壁構成要素分離法とは？ Component Separation Technique（CST）は.腹壁を修復する技術で.腹腔の容積を増やし.腹壁の緊張を緩和することができ.前腹壁の正中線の領域の欠損を修復するのに有効である。 CST法の本質は.腹壁の筋肉をスライドさせることで腹壁の欠損をカバーする.つまり.腹壁の欠損を自身の筋肉組織によって修復することにあります。 この手法で修復・再建された腹壁は.筋肉層で保護されています。 これは.腹壁の正常な生理機能を維持するために重要なことです。 この術式は1985年以前にさかのぼる Component Separation Technique and Hernia or Abdominal Wall Defects」はPubMedの数千の論文に掲載されているが.ほとんどが近年のものであり.腹壁欠損の修復・再建においてこの術式がますます重要な役割を果たすことが示唆される。 前腹壁の最も重要な構成要素は筋肉と筋膜であり.その観点から見ると.表層から深層にかけて.2つの縦方向の腹直筋とその外側の3つの扁平な層が.外腹斜筋.内腹斜筋.腹横筋であることがわかる。 前腹壁の筋肉の間の筋膜は融合しておらず.中央が腹壁線.両側が半月線という3本の縦方向の「線」を形成しています。 半月線の表層には.神経や血管の侵入はありません。 腹直筋は.その上下から比較的独立して血液が供給されており.筋肉の動きを支配する神経も筋肉の両側の深部を走っています。 この構造上の特徴から.3本の縦方向の「線」を切って筋肉を切り離すことができ.血流や機能に影響を与える。 腹部前壁の構造と腹囲の関係についての研究では.剖検時に外腹斜筋と内腹斜筋の間に比較的無血管面があり.腹直筋とその前鞘の複合体は後鞘から分離後正中線方向に10cm程度スライドして押し出せることが判明した。 つまり.この滑走を伴わない筋の分離による腹囲の拡大は.腹壁の欠損を修復・再建するために用いられるのです。 組織構造分離法の手術根拠と適応 CSTの手術根拠は.腹壁前外側の筋肉と腹直筋後鞘の3層の筋肉を分離して広げるために.両側の半月板を切り開いて.腹壁前外側の筋肉の間のビットとグライドを利用して面積を拡大することである。 そのため.この手法では.エントリーポイントでの筋肉終了フラップの移動など.より複雑な操作が不要になります。 CSTの目的は.腹壁の欠損を壁自身の筋肉組織で覆うことであり.腹壁本来の機能を維持・保存するために必要不可欠なものです。 CST修復は.主に左右の腹壁の筋肉が中央に向かって離れていくことで実現されるため。 そのため.CSTの適応は主に前腹壁中央部の欠損の修復になります。 組織分離法のステップ： 1.切開の選択 露出させずに十分な分離を行うために.通常.縦方向の直線切開が選択される；臍の周りに行われる（必要なら臍を切除できる）。 2.腹壁筋の皮下組織の剥離範囲 腹直筋の前鞘と外腹斜筋の腱膜の表面で.両側の前腋窩線に達し.上端は剣状突起下まで.下端は恥骨結合まで.十分に剥離されること。 3.腹壁欠損の大きさと筋離開の範囲を決める まず腹壁欠損の大きさを測って決め.腹壁欠損の範囲に応じて半月板切開の長さを決め.欠損が小さければ半月板の片方だけを切開すれば十分です。 4.半月板の切開と筋の分離 まず片側の半月板を切開し.外腹斜筋と内腹斜筋の間の血管面を分離し.正中線方向に引っ張り.反対側も同じようにする。 腹壁の筋肉をスライドさせて.腹壁の欠損をカバーするのに十分かどうか判断します。 5.腹直筋後部の切開 半月線の両側を切開しても腹部閉鎖に十分なフラップが得られない場合は.腹膜を正中線から.すなわち腹部の白線の後方で両側に分離し.腹直筋を引き上げ.腹直筋後鞘を縦に切開することができます。 腹直筋を一度に平らにすることで.2～4cmの可動域を得ることができます。 6.腹壁の再強化 腹壁の筋肉をグライディングせずに分離することで.腹囲を拡大し.腹壁の欠損を修復しますが.このグライディングしない分離は腹壁の筋肉も薄くしてしまいます。 そのため.筋肉の前後に人工物（パッチ）を貼って補強することが多く.これを腹壁の再補強といいます。 再補強には.筋肉の前に貼るパッチ.筋肉の後ろに貼るパッチ.筋肉レベル以降に貼る吸収性材料の3種類があります。 7.皮下ドレーンの設置.腹壁の層別縫合 操作上の注意点：1.切開の大きさ自体はあまり大きくなくてもよい（12cm程度）.しかし.フックを引くことで筋膜ではなく皮膚.皮下組織の隙間を分離することができる.しかし.分離面は希望の範囲で大きくなければならない。 2.半月線を切るときは.腹直筋を支配する運動神経を切って傷つけないように.深さに注意すること。 腹直筋後鞘を切開する際には.腹直筋に栄養を供給している血管を保護するように注意する。 皮下組織の剥離が大きいため.術後は皮下液の形成や感染の発生を避けるために.術中ドレナージを行う必要があります。 技術的には.ドレナージは十分であるべきで.できれば8-10ゲージの心室ドレナージチューブ（シリコン製）を左右に設置し.障害物のないドレナージを促進することが可能です。