近年.甲状腺がんの増加により.中央部の甲状腺全摘術やリンパ節郭清が徐々に増加しています。 この種の手術では.喉頭反回神経の損傷や副甲状腺機能低下症が.患者さんにとって最も重要かつ脅威となる合併症です。 これらの合併症を回避するため.空軍総医院一般外科の王士林教授は.2013年から術中反回神経モニタリングとナノカーボンリンパグラフィー（副甲状腺陰性画像）という【二刀流】を採用し.これらの合併症を有効に防止してより良い結果を得ることができました。
I. 反回喉頭神経損傷
反回喉頭神経（RLN）の損傷は.甲状腺手術の重大な合併症の1つです。 喉頭神経の両側損傷により声帯の閉鎖が起こり.気管切開を行い終生挿管する必要があります。 永久的な声帯麻痺の発生率は1〜2％.一時的なものは5〜6％と文献に報告されています。 甲状腺手術の医療過誤の50％を占めている。
甲状腺手術における術中神経モニタリング（IONM）の使用は.開発.初期臨床応用.論争.継続的な研究.改良の過程を経て.ほぼ確認されるに至っている。 現在使用されているモニター機器は.第一世代から第三世代へと進化しています。 手術手技は.当初の非標準・非統一的なものから徐々に標準化され.2010年にRLNの術中モニタリング国際機構が手術ガイドライン（4ステップアプローチ）を発表してからは.さらに改善されました。
図1.第3世代ニューロモニター
術中神経モニタリングでは.特殊な気管カニューレに特殊な電極片を取り付け.各種ワイヤーを特殊な端子台に1対1で接続し.モニターに接続する必要があります。 手術台上のプローブ電極が反回喉頭神経や隣接する反回喉頭神経を探ると.装置が「ピッ」と鳴り.反回喉頭神経が近くにあることを術者に知らせます。
図2 手術中に発見された非反回性喉頭神経
Chanらの最近の経験では1000例で.喉頭反回神経損傷の独立した危険因子は甲状腺悪性腫瘍と二次手術であった。 術中神経モニタリングを使用しない場合，高リスク患者と低リスク患者の神経損傷の発生率は19%対4.5%であった（p=0.019）． 術中神経モニタリングを行っているものでは.高リスク患者と低リスク患者の神経損傷の割合は7.8%対3.8%であった（p>0.05）。
逆行性喉頭神経モニタリングの適応：甲状腺背側に位置する甲状腺腫瘤.最近の甲状腺内出血や爪癌の疑い.血流が豊富で大きな腺を持つ甲状腺機能亢進症.特に中心部で頸部クリアランスを必要とする爪癌.甲状腺の再手術.逆行性神経の変位を考慮した後胸骨または巨大結節.喉頭非逆行神経（内臓経.鎖骨下動脈変化）の疑い.対側で手術を要する既存の片側声帯マヒなど。 甲状腺全摘術（特に乳腺摘出術）.反回神経の修復.副甲状腺手術.俳優.教師など発声に関係する職業など。
II.ナノカーボンリンパグラフィー
カーボンナノサスペンション注射剤（カナリン）は.粒子径150nmのカーボンナノ粒子を担持したサスペンションで.高いリンパ節向性を持っており.中国で唯一販売が許可されているリンパ節トレーサーです。 毛細血管内皮細胞間隙は20～50nm.毛細血管リンパ細胞間隙は120～500nmなので.甲状腺組織に注入されたカーボンは血管に入らず.速やかに毛細血管リンパ管に入り.あるいはマクロファージに呑み込まれてリンパ節に留まり集積し.リンパ節は黒く染色されるのである。 術中リンパナノカーボンイメージングは.甲状腺を露出し.腫瘍の周囲または甲状腺の上下極に0.2～0.25mlのナノカーボンを2～3箇所注入して行われます。 片側病変は片側に.両側病変は対側が明らかな場合.片側と同じ投与量で対側に注入します。
図3 ナノカーボン懸濁液の注入（カナリン）
ナノカーボンリンパイメージングの意義。
(1) リンパ節を黒く染め.副甲状腺を染めないため.リンパ節と副甲状腺の識別がしやすく.副甲状腺のミスカットを防ぐことができます。
(2) 局所リンパ節を黒く染色し.リンパ節郭清の徹底を図る。
(3) 特に5mm未満のリンパ節の検出率が向上し.術後の腫瘍の病期分類やその他の治療の基礎となります。
(4) ナノカーボン注入後.正常な甲状腺は染まるが.甲状腺がんは染まらないため.がん病巣の特定に役立つ。
III.航空自衛隊総合病院一般外科の臨床的知見
空軍総医院一般外科部長の王士林医師は.これらの合併症を避けるために.過去2年間に甲状腺癌患者176人に術中喉頭神経モニタリングやナノカーボンリンパ撮影を行った。全グループで神経モニタリングを行ったのは138例で.神経モニタリングを行わなかったのは36例であった。 ナノチャコールリンパ撮影は164例.ナノチャコールリンパ撮影なしは12例であった。 術中neuromonitoringとnano charcoal imagingは124例で実施された。
中央部のリンパ節郭清を伴う甲状腺全摘術が113例.中央部の片側リンパ節郭清を伴う近傍全摘術が7例であった。 34例において.峡部と中央部の片側リンパ節郭清を伴う片葉切除術が行われた。甲状腺全摘術と外側頸部リンパ節郭清の症例は20例で.内訳は甲状腺全摘術17例.残腺摘出1例.単純頸部郭清2例であった。 甲状腺部分切除術が1例に行われた。 転移性甲状腺がんを1例切除した。
病理型は乳頭癌が175例と最も多く.濾胞癌は1例のみであった。微小乳頭癌は79例.リンパ節転移は31例（39.24％）であった。 多巣性がんは50例（うち両側性がん17例）.リンパ節転移は16例（32％）であった。 中央部のリンパ節郭清145例のうち.陽性は60例（41.37％）でした
138例は.手術スタイルに応じて片側または両側の神経学的モニターを行い.喉頭リターンまたは/および迷走神経モニターを実施した。 術中の神経損傷はなかった。
血中カルシウムは100例で術後24時間チェックし.33例で1.5-1.9（2-3）と低値を示した。 血中リンは99例で術後チェックし.13例で1.7-2.2（0.5-1.6）と高値を示した。 92例は全層副甲状腺ホルモンチェックをして.21例で 0.533-1.23（1.48-7.63 ）と低値であった。12症例に術中副甲状腺移植を行い，9症例に術後血中カルシウムとリンを測定し，うち5症例が正常より低い血中カルシウム，2症例が高い血中リンを示した．8症例に全周性副甲状腺ホルモン検査を行い，4例が全周性副甲状腺正常，4例が副甲状腺低値であった． 6-12ヶ月のフォローアップ期間中に.重篤な低カルシウム血症を呈した症例はなかった。
IV.まとめ
1.甲状腺がんの手術は.比較的複雑で精密かつ緻密な頸部の大手術である。 一旦合併症が発生すると.その影響は深刻で.その期間も一般的な消化器外科手術に比べてはるかに長いので.重く受け止めて治療することが必要です。
術中喉頭神経モニタリングとナノカーボンリンパグラフィーは.術中の喉頭神経と副甲状腺の損傷を効果的に軽減し.リンパ節郭清の徹底とリンパ節の検出率を向上させ.甲状腺癌の術後病期分類とその後の治療指導に積極的な意義を持っています。
3.現在.甲状腺がん手術における術中喉頭神経モニタリングやナノカーボンリンパグラフィーは医療保険適用外ですが.甲状腺がんや手術の増加により.関連機能部門が注目すべきです。 現状では.神経モニタリングやナノカーボンリンパグラフィーの必要性を説明すれば.患者さんやそのご家族は概ね受け入れてくださいます。