成人退行性側弯症(ADS)は.椎間板や滑膜関節の退行性変化に続発する成人の側弯症と定義される。 退行性側弯症は.脊椎の胸腰椎および腰椎に多く発症し.病変部の退行性変化.脊柱管狭窄症.椎体すべり症.椎体節不安定症などの問題により.しばしば外科的治療が必要となり.重度の腰痛.放散痛.間欠性跛行などを引き起こす。 中国山東省千仏山病院整形外科 Zou Debo 1.病因と病理学的特徴 退行性脊柱管狭窄症の病因はまだ完全には解明されておらず.その発生と進行の主な要因は脊柱椎間板と椎間関節の非対称性変性変化であり.骨粗鬆症と椎体圧迫骨折が関連した役割を果たすと一般的に考えられている[1]。 まず.病変部位の椎間板髄核の脱水と椎間腔の高さの減少は.局所的な靭帯の弛緩と安定性の低下を引き起こし.対応する椎骨の過剰な動きと.両側の関節滑膜にかかる圧縮応力の増大を伴う。 局所的な不安定性のため.脊椎は片側に傾き.椎間板や関節滑膜関節への非対称的なストレスが増大し.その結果.片側の椎間腔が狭くなり.変性が不均一に進行し.脊椎が側方に曲がる。 病気の初期段階では.変性側弯症の一部はまだ自己矯正の可能性がある。 病気が進行すると.椎体は傾き.滑り.側方へ回転し.病変部位のペディクルはねじれ.脊柱は局所の筋靭帯の代償以上に側方へ曲がり.悪循環に陥る。 凹側の筋スパズムは脊柱の対応する側 の引張力を増加させ.凸側の筋疲労は脊柱の屈曲を 抑える力を失い.最終的には脊柱のバランスを完全に 失うことになる[3]。 あるいは.脊柱の局所的な神経根病変により.神経症状を緩和するために脊柱の代償性側弯が起こる。 原疾患が治療されないまま長期間経過すると.脊柱は代償性側弯に耐えられなくなり.非対称な椎間空間が崩壊して椎体と関節滑膜関節の両方に退行性変化を引き起こし.最終的に上記のメカニズムのような退行性側弯変形に至る。 退行性側弯症の患者の多くは45歳以上の中高年であり.これらの患者の多くは重度の骨粗鬆症を併発しており.これらの患者のX線フィルムには骨粗鬆症性椎体圧迫骨折が認められることもあるため.一部の学者は退行性側弯症の発生は骨粗鬆症と関係があるのではないかと考えている[4]。 他の学者たちは.骨粗鬆症や骨軟骨症がない成人集団でも変性側弯症が発生する可能性があるため.変性側弯症の発生とは直接関係がないと考え.この見解に反対した。 したがって.骨粗鬆症は脊柱側弯症の進行に関連する可能性はあるが.主な原因ではない。 成人の退行性側弯症は.ほとんどが胸腰部セグメントと腰椎を巻き込み.病変範囲は通常短く.ほとんどがT11.T12からL5.S1の間であり [5].頭頂椎はL3/4またはL2/3椎間.次いでL1/2椎間に位置することが多く.L3およびL4椎体の回転亜脱臼やL4およびL5椎体の傾斜がしばしば見られ [6].重症例では矢状面および冠状面の両方で平衡が失われる。 この疾患は脊柱の退行性変化を基盤として発症するため.変形そのものに加えて.通常は外科的管理を必要とする脊柱病変が存在する。 これらの病変には.椎間板ヘルニア.脊柱管狭窄症.靱帯肥大.椎体のすべりや不安定性.冠状角や矢状角.椎体の回旋.脊椎の不均衡の問題などが含まれる。 思春期の特発性側弯症とは異なり.これらの患者の側弯症は硬く.柔軟性に欠け.無秩序であるため.矯正が困難である。冠状面におけるコブ角の大きさは手術成績と有意な相関はないが.腰椎前弯の回復は治療成績に影響を及ぼす. 間欠性跛行.馬尾症候群である。 これらの患者では通常.冠状コブ角が小さいため.美容的変化を呈する患者はまれである。 成人の退行性脊柱側弯症は.椎間板ヘルニアや関節滑膜関節の亜脱臼過形成といった脊柱自体の変化だけでなく.小さな神経巻き込みや筋痙縮.疲労など.脊椎と末梢神経筋系に関与し.これらはすべて単独または複合して腰痛の原因となる。 矢状面の不均衡や扁平な背中の変形は.腰痛を引き起こしやすいため [8] .腰椎の湾曲がある患者は.胸椎の湾曲がある患者よりも腰痛を起こしやすい。 この痛みは病変部に限局していることもあれば.腰背部全体に広がることもある。 例えば.背骨の凸側に痛みがある場合は.背骨の変形や筋肉のアンバランスによる筋緊張を考慮し.凹側に痛みがある場合は.関節滑膜関節の退行性変化.椎間板の退行性変化.背骨の不安定性などを考慮する。 硬膜外閉鎖.選択的神経根ブロック.関節シナプスブロック.椎間板造影.その他の診断検査は.痛みの原因を突き止め.手術法を選択するための決定的な参考となる。 L3およびL4の神経根の圧迫は.主に凹側の大後頭孔またはその出口の狭窄が原因であり.L5およびS1の神経根病変は.外側伏在窩の凸側の狭窄が原因と考えられた。 前者は後者に比べ.Cobb角の大きさに有意に大きな影響を与えることが示された。 椎体の側方変位がある場合.神経根圧迫の可能性は.L5やS1よりもL3やL4の方が高かった。一般的な変性疾患（脊柱管狭窄症など）でよくみられるL5やS1での神経根圧迫とは異なり.成人の変性側弯症に続発する神経根圧迫の部位は.L3,4やL2,3のスペースに頂点が位置することが多く.回転変形や側方すべりを伴うことが多いため.より広く高くなる傾向がある。 その分布と脊柱側弯症の解剖学的特徴との間には相関関係がある [11] 。 さらに.神経因性間欠性跛行は.退行性脊柱側弯症患者を受診させる主な理由であり.上記の理由と同様に.これらの患者における脊柱管狭窄の部位は.最も重度の脊柱側弯症の部位であることが多く.関与する神経根はより広範囲に及ぶ傾向がある。 前者には.年齢.全身状態.脊柱側弯症の既往歴.重要な臓器機能.および痛みの原因や性質.神経学的局在.間欠性跛行の原因の特定.脊柱側弯症の柔らかさ.体幹の全体的なバランスなどの徹底的な整形外科的検査が含まれる。 変形.治療.投薬に関する詳細な病歴を聴取し.病気が患者に与える心理的影響を評価することが重要である。 患者の手術に対する期待を詳しく理解することは.患者の満足度を満たすための重要な要素である。 成人退行性側弯症の評価において.画像診断は極めて重要である。 通常.変性の程度を評価し.痛みや神経圧迫の原因を特定し.冠状面と矢状面のバランスを把握する目的で.X線.CT.MRI.各種造影画像の評価が行われる。X線では.立位での脊柱の全長正面像.仰臥位での左右側屈像（冠状面）.過伸展・過屈曲像（矢状面）が撮影される。 これらの指標を測定することで.脊柱 全長正像における脊柱の全体像を把握すること ができ.腰椎前弯をよく理解することができる。 上記の指標を測定することで.矢状面.冠状面.および全体のバランスを完全に把握することができ.それに従って変性側弯症をタイプ分けすることができる。これは.治療戦略.特定の手術方法の選択.および治療効果の予測にとって非常に重要である[12-13]。MRIを使用して.脊柱管の中央と外側窩が狭窄しているかどうか.および個々の椎間板が変性しているかどうかを評価し.椎体および椎管が病変を占めていないかどうかを除外することができる. CT.椎間板造影.ニューロジェノグラフィ.脊髄造影は.椎間孔狭窄や神経根の圧迫を観察するために用いられ.痛みの原因を特定するのに役立ち[14].脊柱管狭窄症を矯正するかどうかや.手術で脊柱管を減圧する範囲を決定する重要な根拠となる。4 手術は.思春期の特発性側弯症の整形外科的治療とは異なり.成人の退行性側弯症の治療は.症状の緩和や除去に重点を置くべきであり.完璧な整形外科手術を提唱するものではない。 完璧な整形外科手術は提唱していない。 単純性腰部脊柱管狭窄症は.角度が小さく.重度の脊柱管狭窄症.椎体のすべりや不安定性がなく.脊柱が矢状位と冠位で基本的にバランスがとれていれば.保存的に治療すべきである。 馬尾症候群が発生し.神経機能を救うために緊急手術による除圧が必要な場合を除き.ほとんどの患者は.高血圧.糖尿病.呼吸器疾患などの併存疾患のため.一定期間保存的治療を受けるべきである。 伝統的な保存的治療法には.安静.保護装具.マッサージ.理学療法.腰背部筋運動.鎮痛薬.椎体内管閉鎖術などがある。装具やマッサージに長期的な治療効果がないことは学者によって証明されているが.上記の治療法によって患者の臨床症状が緩和される程度はさまざまであることが多い [15] 。 保存的治療が無効な患者や.治療後に症状が再発し日常生活に影響を及ぼす患者は.全身状態が許せば外科的治療を受けるべきである。 現在では.この疾患に対する手術の適応は.難治性の再発性腰痛と下肢の放散痛.著しい神経圧迫症状.進行性の増悪であると一般に認められている。 また.分節の著しい不安定性.亜脱臼.矢状面と冠状面の不均衡.側弯症の過度な悪化や進行性の悪化.生活の質に影響を及ぼすような重度の椎体後方変形が合併している場合にも.手術を考慮する必要がある。 Klubaは.保存的治療と外科的治療の効果を比較し.手術によって患者の歩行能力と生活の質が改善し.鎮痛剤の服用量が減少したと結論づけた [17]。 外科的治療では.患者の臨床症状や画像検査に基づいて症状の原因を突き止め.脊柱管狭窄.椎体すべり.椎間不安定性などの問題を解決するだけでなく.脊柱全体の矢状面と冠状面のバランスも考慮して.変形をできるだけ矯正し.脊柱の正常なアライメントを回復させ.特に腰椎の生理的な前凸を再確立する必要がある。 多くの学者が.良好な矢状面のバランスは脊柱側弯症の変形矯正よりも重要であり.術後の良好な転帰と有意に関連することを証明している [18-20] 。 外科的治療では.椎体の側方変位を矯正することにも重点を置くべきである [21] 。 外科的治療のためのアクセスの選択は.疼痛の原因となるセグメント.屈曲の柔軟性.遠位椎体の傾斜.屈曲の範囲に依存する。 外科的除圧後.変形の程度に応じて.内固定器具を用いた矯正やインプラントによる癒合が行われる。 一般的に用いられる手術方法には.単純脊柱管減圧術.多区間開窓術またはバタフライ減圧術.脊柱管減圧術および後方固定内固定術.前方および後方固定術および後方内固定術を伴う脊柱管減圧術などがあります。 このうち.後方固定内固定術は.短区間固定術と長区間固定術に分けられる[22]。 また.脊柱管減圧後に脊柱の冠状面と矢状面のバランスを再構築するために.Smith-Peterson骨切り術＋ペディクル・スクリュー内固定術を用いた著者もいる [23] 。 外科的アプローチにかかわらず.確実な固定を得ることは.望ましい結果を得るために極めて重要である。 成人の退行性脊柱側弯症の癒合と固定のための原則はまだ認められていない。 近位固定椎の選択については.胸腰椎セグメント(T11-L2)が脊椎力学の転換点であり.T11-L2で固定を止めると頭側隣接セグメントに応力が集中するため.近位固定をT10以上のセグメントまで延長すべきであり.その方が脊椎の安定性.手術成績.脊椎機能の維持期間が長くなると考える学者もいる[24]。 しかし.Shufflebargerは.T10以上への近位固定が長期予後を改善することを示唆する信頼できるデータはないと結論づけている [25] 。Bridwell [26] は次のように述べている：すべての脊柱側弯症に固定が必要なわけではなく.後方手術における固定の範囲は.大小の脊柱側弯症の判断に基づくべきである. Cobb角.頭頂変位.頭頂回旋の測定は.原発性側弯症と続発性側弯症の判断に決定的な影響を与える。 さらに.癒合は中立椎と安定椎の間で行うべきであり.癒合域には変性椎や亜脱臼椎が含まれなければならず.これが癒合を成功させるために必要である。 Cho[22]は.変性側弯症の治療における長区間固定術と短区間固定術を比較し.コブ角が小さく脊髄バランスが良好な患者には短区間固定術で十分であり.コブ角が大きく脊髄バランスが良好な患者には短区間固定術で十分であると結論づけた。 の角度と回転亜脱臼がある場合は.隣接する分節の疾患を避けるために.長節の固定を選択すべきである。 L5/S1の椎間腔の高さが比較的正常で.椎間板の退 行性変化がなく.患者が基本的に正常な腰椎前凸角と全体 的な矢状面バランスを維持している場合は.L5/S1 セグメントの運動学的機能を維持したまま.L5で停止する遠位固定を考慮 することができる[27]。 L5/S1に著しい変性と複合椎間板石灰化がある場合.このセグメ ントは安定しており.S1への固定は必要ないことを示している [28]。 仙骨への固定が必要なのは.L5/S1椎体のすべり.椎弓切除術の既往.除圧が必要なL5/S1脊柱管狭窄症.重度の変性.仙骨に対するL5の著しい傾斜(15度以上)がある場合のみである[26]。Choによると.腰椎前弯の低下や矢状面の不均衡がある場合は.病変が非常に軽度であっても.L5/S1をS1に固定する必要がある[29 ]. 仙骨への癒合は.より複雑な手術手技を必要とし.術後合併症も多い。 このような理由から.可能な限り仙骨への癒合を避けるよう提案する著者もいる。 しかし.L5での固定は.61％の隣接分節病変.または矢状面 変化を伴う。 しかし.患者の年齢.内科的合併症.側弯症の硬さ.退行性変化.重度の骨粗鬆症が外科的治療を困難にしている。 脊椎の減圧と矢状面と冠状面のバランス.特に腰椎前弯の回復が.整形外科的治療よりも優先されるべきです。 成人の退行性側弯症には類型があるが.除圧と骨移植以外の外科的治療において.癒合した弯曲脊柱の固定を導く原則はまだ認められていない。