化学療法に関する一般的な質問と回答 1.化学療法とは何ですか？ 化学療法とは.薬物による腫瘍の治療を指します。 これまでのところ.手術や放射線療法と並んで.腫瘍を治療する3大手段の1つとなっている。 化学療法は今世紀の1940年代に始まり.少数の白血病やリンパ腫の患者にナイトロジェンマスタードを投与したところ.驚くべき治癒効果が得られたことから.これが近代的な腫瘍化学療法の始まりと考えられている。 1960年代末までに.現在一般的に使用されている化学薬剤のほとんどが発見され.腫瘍細胞の動態と化学療法薬の薬物動態の重要性が認識され始めた。 腫瘍細胞の増殖サイクルのリンクごとに異なる化学療法薬が選択され.その結果.複数の薬剤を組み合わせた化学療法レジメンが確立された。 1970年代には.より多くの腫瘍でより成熟したプロトコールが作成され.1980年代以降は.作用機序の異なる新薬の出現により化学療法がより多彩になり.化学療法で一部の腫瘍を治癒させることができるという概念が一般的に受け入れられ.人々は化学療法を進行癌の緩和治療とは考えなくなり.化学療法による腫瘍の根治を追求するようになった。 2.現在の腫瘍治療における化学療法の位置づけは？ 現在.腫瘍治療は総合的な治療を重視しており.患者の身体状態.腫瘍の病理学的タイプ.浸潤範囲.発育傾向などに応じて.化学療法を計画的に適用している。 既存の治療手段（手術.放射線治療.化学療法.生物学的療法など）を合理的に適用し.治癒率を大幅に向上させることを目指す。 化学療法の主な役割は主に3つある。 第一に.根治的治療手段として.化学療法は造血器悪性腫瘍や白血病.悪性リンパ腫.絨毛癌.精液癌などの固形腫瘍に対してより良い治癒効果を得ることができる。第二に.術後補助化学療法として.手術や放射線療法は局所治療であり.播種傾向の小さい一部の限られた腫瘍を治癒させることはできるが.遠方からの転移を予防したり減少させたりすることはできない。 例えば.骨肉腫の5年生存率は単回手術治療後20%しかなく.ほとんどの患者は肺転移などの遠隔転移のために治療できないが.術前または術後化学療法を採用することによって.5年生存率を60%~80%に高めることができる。例えば.乳がんの場合.特に腋窩リンパ節転移が多い患者は.手術治療後に化学療法ができない場合.化学療法で治療することになる。 第三に.化学療法は進行腫瘍患者の生存期間を延長し.生活の質を改善するための緩和治療として用いることができる。 例えば.進行した多発性骨髄腫患者は.体のあちこちの骨が破壊されるために激しい痛みに悩まされ.自分の身の回りのことができなくなり.生命を失うことが多い。 例えば.進行性多発性骨髄腫の患者は.多くの場合.体のあちこちの骨の破壊による激しい痛みに苦しみ.自分自身をケアする能力を失い.発熱や感染症を伴うことが多く.その結果.QOLが極端に悪くなり.生存期間の中央値は3~11ヶ月である。 生存期間の中央値は3~11ヶ月であるが.化学療法を採用すると.患者の症状は非常に早く改善され.生存期間も延長され.生存期間の中央値は2年以上に達し.治療効果が良好な患者の中には7年以上に達する者さえ少なくない。 以上のことから.全身療法としての化学療法は.総合的な治療においてますます重要な位置を占めるようになり.さまざまな新薬の開発と基礎研究の進歩により.化学療法は今後最も活発な研究分野のひとつとなり.その応用範囲はますます広がっていくものと思われる。 3.化学療法はどのような腫瘍に有効か？ 近年.各国の研究者の努力の結果.化学療法は一部の腫瘍に良好な治療効果を示すようになった。 化学療法で治すことができる腫瘍は以下の通り：上皮絨毛癌.ボン錠セミノーマ.悪性リンパ腫.小児急性白血病.横紋筋肉腫.神経芽腫.腎芽腫.これらの腫瘍は化学療法薬に敏感で.治癒率は30％以上であり.病変がまだ早期であれば.治癒率は90％に達することができる。 化学療法によって生存期間を延長できる腫瘍には.急性顆粒球性白血病.成人急性リンパ芽球性白血病.小細胞肺癌.骨肉腫などがあり.治癒率は5～30％である。 化学療法で治らない腫瘍もありますが.進行乳癌.膀胱癌.前立腺癌.多発性骨髄腫.子宮内膜癌.腎臓癌.黒色腫.頭頸部癌.慢性顆粒球性白血病.慢性リンパ性白血病など.化学療法で症状を和らげることができる腫瘍もあり.これらの患者の中には.腫瘍があっても長期間生存することができ.化学療法後のQOLが改善する患者もいます。 4.化学療法が失敗する理由と失敗後の対処法は？ 化学療法が失敗する主な理由は3つある。 第一に.患者さん自身の骨髄機能が低下しているか.心臓.肝臓.腎臓.肺などの重要な臓器の機能が低下しており.全身状態が悪すぎて化学療法に耐えられないこと.第二に.腫瘍の大きさが大きすぎて.化学療法薬に対する一次抵抗性または二次抵抗性があること.第三に.薬剤の選択性が強くなく.増殖が遅いがん細胞や一時的に休眠期にあるがん細胞には効果がないか.効率が悪いことです。 ほとんどの薬剤は血液脳関門を通過して脳組織に到達することができず.がん細胞の「避難所」となっており.薬剤の最も効果的な使用方法はまだ見つかっていない。 以上のような理由から.対応策を講じることができる。 まず.患者の全身状態を積極的に改善し.対症療法的な支持療法を行い.骨髄機能が低下している患者にはコロニー刺激因子を投与し.骨髄の分化と増殖を促す。 腎不全の患者など損傷した臓器に毒性のある薬剤の使用をなるべく避け.プラチナ系抗がん剤は使用しない。第二に.腫瘍の負荷と薬剤耐性を軽減し.病変がまだ限定的な大きな腫瘍の外科的切除.すなわち「腫瘍縮小手術」を考慮する。 第三に.ニトロソ尿素.ワイマンなどの脂溶性薬剤を使用したり.チューブに注入したりして.薬剤を血液脳関門を通過させることができる。さらに.インターベンション治療によって.病変部での薬剤濃度を高めることもできる。 臨床で広く使用されている一般的な薬物については.薬物送達の経路や方法を改善することで.局所的な薬物濃度.バイオアベイラビリティ.有効性を高めることもできる。 例えば.VP-16や5-FUの経口剤形などである。 例えば.再発卵巣癌に対するパクリタキセル.再発乳癌に対する新しい芳香族エステラーゼ阻害剤とパクリタキセル.進行結腸直腸癌に対するトポイソメラーゼI阻害剤などである。新しい併用化学療法プログラムは.効果がなかった再発腫瘍に対しても有効である。 5.どのような患者が化学療法に適さないか.またその理由は？ まず.診断がはっきりしない患者は.診断治療として化学療法に適さない。なぜなら.化学療法薬にはさまざまな副作用があり.骨髄.心臓.肝臓.腎臓などの臓器に一定のダメージを与えるからである。さらに.化学療法薬が結核や良性反応性過形成などに有効な場合もある。 化学療法で腫れが引けばがんに違いないと考えていると.多くの誤診を招き.患者に過度の苦痛と損失をもたらすことになる。 たとえば.縦隔の腫れのために.細胞診や病理診断がない場合.悪性リンパ腫の全身化学療法に十分な量を投与するために.縦隔の腫れの治療後に縮小したが.非常に明白ではなく.その後.より強力な化学療法プログラムを使用するように変更し.重篤な副作用の患者の死をもたらし.その後.剖検は縦隔リンパ節結核の縦隔の腫れであることを確認したような患者を見たことがある。 このような教訓から.化学療法は診断薬やプラセボではなく.恣意的に用いるべきではなく.病理検査や細胞診で確認し.腫瘍内科医の指導のもとで使用する必要があることを戒めている。 さらに.局所治療（手術または放射線治療）で治癒する腫瘍がある場合には.全身化学療法を追加する必要はない。 例えば.皮膚の基底細胞癌の場合.放射線治療後の5年生存率は90％に達し.外科的切除後の5年生存率は80％.病変の直径が2cm以下であれば5年生存率は100％である。 中枢神経系腫瘍や一部の頭頸部がんなどは.局所再発を主な問題とすることが多い。 病変が局所的にコントロールされていれば.全身化学療法は必要ない。 もちろん.患者が高齢で体力がなく.肝機能や腎機能が代償されておらず.明らかな貧血.白血球減少や血小板減少.心筋症.感染症.発熱などがある場合は.化学療法は適さないので.まず上記の症状を改善する必要があり.そうでなければ患者は化学療法に耐えられない。 6.どのような場合に化学療法を中止すべきか？ 頻回の嘔吐.食後の嘔吐.さらには胆汁の嘔吐があり.食事に重大な影響を及ぼし.カリウム.ナトリウム.塩化物などの電解質異常をきたす場合.1日5回以上の水様便を伴う下痢や血便を伴う下痢.腹痛があり.脱水や電解質異常として現れる場合.白血球が3000/μl以下に低下したり.感染症を伴う場合などである。 発熱.血小板が60,000/μl以下に低下.または皮膚の出血斑や.歯茎からの出血.鼻血.出血が止まりにくい刺し傷などの出血傾向を伴うもの.パニック発作.動悸.息切れ.心拍数の上昇.不整脈を伴う心疾患.化学療法薬が肝細胞を損傷し.アミノトランスフェラーゼの上昇.黄疸.低アルブミン血症を引き起こす中毒性肝炎.乏尿.浮腫.血中尿素窒素またはクレアチニンの上昇を伴う中毒性腎炎。 化学的肺炎または放射性肺炎.ピン陽マイシンなどの化学療法薬の一部は肺線維症を引き起こし.患者は呼吸困難.咳.発熱を感じる。 上記のような状況では.まず化学療法を中止し.それから他の対症療法的な支持療法を行わなければならない。 7.すべての患者が化学療法を受けるのですか？ いいえ.そうではありません。 今日の化学療法は緩和治療から根治治療へと徐々に進歩しているからです。 手術→放射線治療→化学療法→漢方薬という伝統的な腫瘍治療法.すなわち早期手術→中期放射線治療→後期化学療法→漢方薬は.明らかに現代腫瘍学のニーズに適応できない。 包括的治療は現在の腫瘍治療の原則であり.効果的な新しい化学療法薬が次々と登場しているため.包括的治療における化学療法の役割はますます重要になってきている。 白血病.悪性リンパ腫.絨毛がんなど.化学療法に敏感な腫瘍は化学療法だけで治すことができる。腫瘍が大きすぎて手術で摘出するのが難しい場合.腫れが小さくなってから化学療法で手術の可能性を争うことができる。乳がん.骨肉腫.精巣腫瘍などの治療では.術後補助化学療法が欠かせない。確かに.進行腫瘍の患者の中にも化学療法を適応とする人がいて.患者の延命や患者の苦痛を和らげることができる。 したがって.化学療法を受ける患者の状態は必ずしも進行しているとは限らず.病気の種類や化学療法に対する感受性によって.化学療法を受ける患者の病期は早期.中期.後期がある。 8.化学療法の周期と期間はどのように計算するのか？ 医師が患者やその家族に化学療法のサイクル数や期間について尋ねると.ほとんどの人は正しく答えられず.しばしばこの2つを混同してしまう。 正しい計算方法は：化学療法薬を注射した初日から21日間または28日間.つまり3～4週間を1サイクルと呼びますが.化学療法薬の1サイクルは毎日ではなく.通常は最初の1～2週間は薬を投与し.1～2週間休んだ後.患者さんが少し休んで骨髄機能が正常レベルに戻るようにするのが目的ですが.化学療法薬の中には骨髄を抑制するものもあり.その場合は回復が遅くなるため.個々のプログラムでは6週間を1期間としてカウントする必要があります。 個々のレジメンを1サイクルと数えるには6週間が必要である。 1コースの化学療法は2～3サイクルの継続的な化学療法と定義され.腫瘍によっては4～6サイクルの化学療法が必要な場合もある。 治療後.通常は2～3ヶ月の長期休養期間が設けられることが多く.これは患者の臓器が完全に調整されるように.患者の体の免疫機能を回復または再構築することを目的とし.医師はこの期間中に免疫機能を改善する薬や栄養剤を使用するよう患者にも勧める。 このような状態であれば.次の化学療法に入る必要があります。 9.化学療法を行う際に注意することは何ですか？ 現存する化学療法薬のほとんどは.がん細胞を抑制または死滅させる一方で.体内の正常細胞.特に骨髄造血細胞や消化管粘膜上皮細胞にも毒性を示します。 患者に最もよく見られる症状は.白血球や血小板の減少.食欲不振.吐き気.嘔吐.下痢である。 したがって.化学療法中は.ヘモグロビン.白血球.血小板などの定期的な血液検査を少なくとも週に1回は実施する必要がある。 白血球が減少した場合は.細菌やウイルスの交差感染の可能性を高めることを避けるため.人混みに行くことは避ける。白血球数が2,000/マイクロリットル以下に減少した場合や発熱を伴う場合は.病院に戻って医師の治療を受けるのが最善である。 血小板数が低下すると出血を起こす危険性があるので.あざを作らないようにし.軟らかいものを食べ.皮膚に出血斑がある場合はすぐに医師に伝える。 血小板数を増やす有効な薬はなく.主に新鮮血小板の輸血に頼る。 化学療法中.食事は衛生的で.軽く.栄養価の高いものを摂り.制吐薬はより良いものを使用し.一般的に対症療法は胃腸の反応を大幅に減らすことができ.患者の個人差.吐き気や嘔吐の程度は様々であるため.化学療法と嘔吐を同一視せず.自己言及を避ける。 また.口内炎を避けるため.毎食後の口腔衛生と洗口に注意を払う必要がある。 化学療法中に下痢が起こった場合.特にそれが1日に5回を超える場合は.主治医に伝えるべきである。 化学療法薬の中には脱毛を引き起こすものがあり.患者さんやご家族は心理的な準備をする必要があります。一般的に化学療法を中止してから2～3ヵ月後には新しい毛髪が生え.長期的な影響を引き起こすことはありません。 結論として.化学療法薬にはさまざまな毒性の副作用がある。 化学療法を受ける患者は体の免疫機能が低下しているため.感情をコントロールし.心配したり.悩んだり.焦ったりせず.医師と一緒に化学療法プログラムを順調に完了させる必要がある。 10.化学療法は何サイクルが適切ですか？ 化学療法を何サイクル行うべきかは.病気の状態や種類によって異なります。 一般的に.閉経前の乳がん.精巣がん.軟部肉腫.肺がんなどの術後補助化学療法に適した疾患では.原発巣が手術で摘出され.臨床検査で遠隔転移が発見されていない場合.体内の微小な転移巣を死滅させるために.4～6サイクルの化学療法を行う必要があります。 化学療法を追加してサイクル数を長くしても.残存する薬剤耐性細胞を死滅させることは困難である。 悪性リンパ腫.小細胞肺癌などの好ましいタイプの化学療法では.好適な化学療法のサイクル数は.腫瘍が完全に消失した後.さらに2サイクルを追加する場合.例えば.4〜6サイクルの化学療法で腫瘍が完全に消失した場合.さらに2サイクルを追加する.すなわち.化学療法の総サイクル数は6〜8サイクルである。 ただし.悪性度が極めて高い腫瘍や再発しやすい腫瘍に対しては.適宜サイクル数を増やすこともあるが.無制限に化学療法期間を延長することは推奨されない。