腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（LIHR）は1982年に報告されたが.当時はGer博士がパッチで腹膜前面を補強することなくヘルニア嚢を直接クランプしていた。
我々が現在使用している腹腔鏡下ヘルニア修復術は1990年代初頭に始まり.1991年にArreguiが経腹的腹膜前置術（TAPP法）を報告したのが最初である。
1992年.Fitzgibbongsは最初の腹腔内オンレイメッシュ（IPOM）修復術を行った。1993年.Phillips.Mckernan.Lawの3人がそれぞれ腹膜外全層修復術を行った。
腹腔鏡下ヘルニア修復術は.開腹ヘルニア修復術に比べ.術後の回復が早く.再発率が低く.痛みや不快感が少ないこと.また.小切開.審美性.対側.潜伏.大腿ヘルニアの探査などの利点があることが.多くのRCTで示されています。
J.
LYTLE,
1945）からである。
ほとんどの外科医は.PHSパッチやクーゲルパッチを腹膜の前に貼ったときの様子をイメージすることが難しく.腹膜前術を困難だと感じていた。
しかし.腹腔鏡の登場により.腹膜前部の構造を非常に鮮明に見ることができるようになったため.その解剖学的構造を視覚的に正しく理解することができるようになったのです。
たとえほとんどの外科医が腹腔鏡下ヘルニア修復術を行わないとしても.この腹膜前骨格の知識はopen
posterior
approachの腹膜前骨格修復術を行う際に非常に役立つものである。
片側ヘルニアの場合.健側の手術孔を臍の下5cmに移動することも可能です。
腹膜の切開。
外側臍靭帯：下腹壁動脈表面を覆う腹膜のひだで.中臍靭帯よりも外側に位置している。
腹膜は通常ヘルニア欠損部の上縁で3cmの円弧状に切開し.内側は膀胱榛を傷つけないように臍帯を越えないようにし.中間腹膜は下腹壁動脈を傷つけないように切開する。
ヘルニア嚢の分離。
そうしないと.「脂肪腫」が鼠径管に滑り込み.スライドヘルニアと同様の再発を起こす可能性があります。
食道裂孔ヘルニアのヘルニア嚢は残存すると血清腫の確率が高くなるので可能であれば剥離すべきであるが.無理に剥離すると術後陰嚢血腫の原因となるので精索に密に癒着した大きなヘルニア嚢は切開することが必要である。
“ペリエタリゼーション
“する必要があり.すなわち.ヘルニア嚢が後精管および精管から6-8cm十分に遊離していなければならない。
これは.さもなければパッチがヘルニア嚢を覆い.食道ヘルニアの再発を引き起こすかもしれないので.重要なステップである。
また.男性の場合.精管はヘルニア嚢の内側下側に.精巣細動脈は外側下側にあるので.剥離の際にヘルニア嚢を乱暴に切り離して傷をつけないように注意することが重要である。
ヘルニア部位では腹横筋膜の第一層が著しく肥厚しており.「偽ヘルニア嚢」と呼ばれているが.これをヘルニア嚢と勘違いして無理に切除してはいけない。
前部腹膜腔の分離。
小さなパッチは.術後再発の大きな原因となります。
パッチはヘルニア固定具または縫合によって固定することができる。
パッチは腹直筋.恥骨結合靭帯.関節筋に固定する必要があり.再発の大部分は恥骨結合に隣接する直線状のヘルニアトライアングル内に生じるため.恥骨結合への被覆と固定が特に重要である。
両側ヘルニアは両側の腹膜前腔がつながるように十分に剥離し.パッチの内側を恥骨結合で交差させ重ねるようにする。
パッチより上にステープルをかける場合は下腹壁動脈の損傷を避け.下にステープルをかける場合は死の王冠.危険三角地帯.痛みの三角地帯を避ける必要があります。
パッチは通常.精索の上に寝かせてできるだけ平らに広げます。パッチがカールしていると.術後再発の原因になります。
また.パッチに小さな切れ目を入れて精索に巻きつけて固定することも可能で.これは内周矯正術を行いながら鼠径管後壁を補強することに相当する。
ホチキスで止めると術後痛みが出るため.海外ではパッチの接着にフィブリン糊が使われるようになりました。
腹膜の閉鎖。
パッチと腹腔内容物が接触しないように腹膜を十分に閉じておかないと.術後の腸閉塞や腸もれを起こす可能性がある。
それぞれのアプローチには.メリットとデメリットがあります。
まず12mmの横方向の皮膚切開を行い.少しオフセットさせる。
皮下脂肪を分割し.前腹直筋鞘を露出する。
腹直筋鞘を持ち上げ.横方向に切開し.切開した前鞘の上に0番のビエゾラインを確保する。
腹直筋を縦に切り離し.腹直筋後鞘を明らかにする。
芯を抜いた10mmのポークカードを後鞘に沿わせる。
前腹膜腔の正しいレベルが明らかになるまで.30度スコープで直進プッシュする。
分離は恥骨結節まで前方に続き.クーパー靭帯が示される。
そして.2枚目と3枚目のポケカードは.直視下に置かれる。
ヘルニア嚢の分離：TAPPの場合と同様である。
前腹膜腔の分離：TAPPと同じ。
これは.腹膜前毛細血管網と下腹壁動脈がそれぞれ本質的に腹膜前脂肪層にあるためである。
また.現在使用しているホッチキス銃は.ジョンソン・エンド・ジョンソンのEMSとタイコのスパイラルネイルの2種類です。
どちらも非吸収性のチタン素材です。
平らなシートをずらさずに固定するには.理論上1本の釘で十分です。
そのため.パッチが後腹膜前腔に埋め込めるようにクーパー靭帯に1本.内輪開口部から2～3cm上の腹壁筋膜の層に2本と.少なくとも3本の爪が必要で.パッチを上に固定してパッチの回転や広範囲の折れが起きないようにすることが重要です。
そのため.フリーにする際にはより大きな範囲を求めず.不必要なダメージを与えないように穏やかに分離することがより重要になります。
ヘルニア嚢の損傷を最小限に抑えるためには.正しいレベルを見つけ出し.適切に治療することが重要です。
術後の痛み.異物感.腹壁のコンプライアンスという点のみ。
発症時の処置では.胸骨間靭帯を目で見て確認することは困難です。
しかし.TEPの際.特に40歳以下の若い患者さんでは.まだ高い確率で顆間靭帯が存在しているのです。
顆間靭帯の分離はハサミで行うことが多く.鈍的分離は困難で.顆間靭帯の下縁は腹膜の癒着となり.分離が低すぎると腹膜の破裂や気腹漏を起こすことがあります。
分離した前腹膜腔の腹膜反射線は直線であること。
しかし.TEPでは.4cm以下の欠損ではパッチを固定しないことが多く.腹膜前の隙間が大きいと.腹膜の圧力で固定したにもかかわらず.術後にパッチがずれてしまうことがあるので.「細心の注意」で固定する必要があります。
したがって.腹膜の隙間を作るときには.腹膜反射線を「まっすぐ」にして.腹膜前の隙間を大きくしすぎず.トリミングしたパッチよりも少し小さくして.パッチを貼った後に.腹膜反射線を少し離して前腹壁でパッチを真ん中で「折る」ことが望ましいと思われます。
パッチは前腹壁で真ん中に「貼り付け」ます。