概要
腎結核は結核菌が肺などの臓器から血液を介して腎臓に感染する二次感染症で、全身性結核の一部であり、腎臓、尿管、膀胱、生殖器などを侵すことが多く、泌尿生殖器結核と総称される。 発病は緩徐で、初期には明らかな症状はなく、重症例では持続的な尿路刺激が主な臨床症状であるが、小児ではまれで、男性：女性＝2：1程度と男性に多い。
原因
腎結核の主な原発巣は肺結核であり、骨、関節、腸、リンパ節から少数の結核病巣を認める。 時に性器から腎臓に転移することもある。 肺結核から腎結核になるまでの平均間隔は8年である。
中国で最も一般的な病原体はヒト型結核菌であり、その他のまれな病原体としてはウシ型結核菌やウンデュラタム型結核菌がある。
症状
臨床症状は比較的緩徐であるが、半数以上に腎外結核の既往があり、活動性の腎外病変を示すのは10％未満である。
1.尿路刺激
頻尿は最も早く出現し、頻尿の初発は排尿痛を伴わないことがあり、尿意切迫感、排尿痛、尿失禁、排尿困難、夜間頻尿の出現と同時に頻尿が進行し、重症例では一般的な抗生物質による治療は無効である。
2.血尿、膿尿
腎臓、尿管、膀胱の結核は血尿や膿尿を起こすことがあります。 膀胱三角部の結核性潰瘍が原因の場合は、ほとんどが末端血尿である。 全膀胱血尿は膀胱より上の病変でみられる。 尿中には大量の膿細胞がみられ、壊死組織を認めることもある。 重症例では、”米のとぎ汁 “のような尿が出ることもある。
3.腎部の痛みと腫れ
腰痛は目立たないが、尿管が閉塞すると鈍痛や疝痛が起こることがある。 腎膿や水腎症のために腫瘤を触知する場合もある。
4.全身症状
重症例や他の臓器に結核がある場合には、やせ、倦怠感、ほてり、寝汗、食欲不振などの結核中毒症状が現れることがある。 重症の両腎機能障害患者では、水腫、貧血、乏尿、無尿などの慢性腎不全がみられることがある。
検査
1.臨床検査
尿ルーチンで明らかな膿尿が示唆される；血沈上昇、尿中一般細菌培養陰性、PPD（++）以上。
2.画像検査
(1)超音波検査、水腎症または嚢胞様変化を示唆する。
(2)静脈性腎盂造影(IVP)は最も重要な診断手段の一つであり、特に早期では、一般的なミミズ様変化がまだ出現しておらず、やや鈍く毛羽立った穎果を示すのみで、結核の存在を示唆することがある。
(3)CTは、最初の2つの検査で診断が確定できない場合に使用され、その診断適合率は最も高く、90％以上に達する。
診断
尿路感染症の症状があり、積極的な抗生剤治療が無効な場合、尿培養で結核菌が検出され、さらに画像診断、膀胱鏡検査と組み合わせて診断できる。 結核の既往歴がある場合、結核と密接な接触がある場合、BCGワクチンを接種していない場合などは診断の助けになり、上記の臨床症状と合わせて分析することで診断が確定します。
治療
1.治療の原則
腎結核は全身性の疾患であるため、治療にあたっては以下の4つの原則を重視しなければならない：
(1)原発巣の治療 つまり、腎結核の治療と同時に、腎結核の原因となる原発巣の状態にも注意を払う必要がある。
(2)支持療法 罹患児の栄養強化、免疫力・組織修復能力の向上に留意する。
（特に閉鎖性腎膿瘍、内科的治療で改善しない尿路閉塞、高度の膀胱拘縮などの重症・複雑な腎結核に対しては、内科的治療と外科的治療を併用する。
(4)男性症例の治療 男性は生殖器系の結核を合併しやすいので、男性患者の薬物治療の経過は女性よりも長くなる。
2.一般的治療
栄養の強化、生活環境の改善、適切な休養、適度な運動、良好な生活態度の維持。
3.薬物治療
外科的治療が必要か否かにかかわらず、抗結核薬を十分、定期的、完全、複合的に使用し、結核の蔓延を抑制する。 薬剤の使用は正確な細菌学的診断に基づいて行われ、多くの場合、リファンピシン、イソニアジド、エタンブトール、ピラジナミドを4～6ヵ月にわたって併用する。 短期間の治療により、治療反応（黄疸、食欲不振、吐き気、嘔吐、トランスアミナーゼ上昇など）が軽減される。 治療終了時、6ヵ月後、1年後に尿中結核菌培養検査が必要であり、腎石灰化像の経過観察が行われる。
4.手術
手術適応のある患者には、手術前後に十分な量の抗結核薬を投与し、状況に応じて腎摘出術、腎部分切除術、病巣摘出術を行う。
(1)手術方法と適応 ①腎全摘術 片側の腎病変が高度で、反対側に明らかな障害がない場合や、腎機能が正常で病変が軽度な場合に適している。 片側の腎病変が高度で、膀胱拘縮があり、対側の腎盂腎症があり、腎機能が正常な場合でも、腎摘除術を先に行うことができる。 腎機能不全がある場合は、単純排尿術を先に行い、腎機能を正常に戻してから腎摘除術を行うことができる。 腎臓の一部に限局し、腎盂と連絡している病変の場合、多くは薬物治療で治すことができ、腎部分切除ですむ症例は非常に少ない。 腎結核の閉鎖性膿瘍腔に対する腎結石摘出術は、現在では超音波ガイド下での局所穿刺吸引術や薬剤注入による治療が行われている。 上部尿路閉塞の是正 化学療法後も閉塞が持続する場合は、腎盂形成術や尿管再移植術などが可能である。 膀胱拘縮に対する外科的治療：重度の膀胱拘縮に対しては、腸膀胱形成術、盲腸膀胱形成術、大腸膀胱形成術が可能である。 二重性腎結核による末期腎不全、血液浄化療法、腎移植。
(2) 手術の禁忌 ①両腎に重度の病変がある。 全身状態が不良な場合、あるいは腎外結核が進行期にある場合。 片側の腎結核は化学療法で治癒する。
予後
予後は、①全身状態、②尿路外結核の有無で決まる。 膀胱の結核病変の重症度。 膀胱結核の重症度 ③反対側の腎臓の疾患と機能 治療のタイミングと正しさ。
ほとんどの症例は薬物治療で治癒し、一側性病変の予後は良好であるが、薬剤耐性結核菌の感染が年々増加しており、予後は楽観できない。 近年では罹患率、死亡率合わせて2％から50％と報告されている。
予防法
1.BCG接種：未感染の結核患者に対するBCG接種は結核予防の基本である。
2.積極的な治療による感染拡大防止。
3.栄養を強化し、過労を避ける。