概要】
腰椎椎間板ヘルニア(LDH)は.若年成人によくみられる疾患の一つであり.椎間板の変性.線維化.髄核の突出によって神経根や馬尾を刺激・圧迫する症候群である。 1934年.MixterとBarrは.腰椎椎間板脱落の外科的切除が成功し.良好な結果を得たと報告した。 1946年.整形外科の先輩である方賢志は腰椎椎間板ヘルニアの手術を行い.1952年.『海外科学雑誌』に「腰椎椎間板線維輪の破裂.47の臨床例」を発表した。 それ以来.国内外の学者が腰椎椎間板ヘルニアの摘出手術を行い.腰椎椎間板ヘルニアに関する深い研究を行った。
[病因]
思春期以降.人体の様々な組織で退行性変化が発生し.その中でも椎間板の変化は早く発生し.主な変化は髄核が脱水され.椎間板は脱水後に正常な弾力性と張力を失い.重い外傷を基礎に.より重い外傷や繰り返される目立たない損傷によって.繊維性環状体が弱くなったり.繊維性環状体が破裂したりして.髄核が椎間板の場所から突出する。 髄核は片側（少数の場合は両側）から脊柱管内に突出し.神経根を圧迫し.神経根損傷の徴候を生じる。また.中心から後方に突出し.馬尾を圧迫し.排尿・排便障害を引き起こすこともある。
繊維輪が完全に破断すると.破断した髄核が脊柱管内に入り込み.馬尾に広範囲な損傷を与える。 腰椎下部の負担が大きく.活動も多いため.ヘルニアは腰椎4/5.腰椎5/仙骨1間座に多く発生する。
【臨床症状】
（1）腰痛と下肢片側の放散痛が主症状。 腰痛は下肢痛の前に起こるか.両者が同時に起こることが多く.その多くは外傷歴があるか.原因が明らかでない。
1.放散痛は坐骨神経に沿って伝わり.ふくらはぎ外側.足背.足指に達する。
2.咳.くしゃみ.排便など脳脊髄液圧を上昇させるすべての行為は.腰痛や放散痛を悪化させます。
3.痛みは活動により増加し.安静により減少する。 ベッドポジション：ほとんどの患者は側臥位をとり.患肢を屈曲させる。個々の重症例では様々なポジションで痛みを伴うが.ベッドの上で膝をついて股関節を屈曲させることでしか症状を緩和できない。 腰部脊柱管狭窄症の場合.しばしば間欠性跛行がある。
(2)脊柱側弯症：主な弯曲は腰部にあり.前屈みになると顕著になります。 側湾の方向は.突出した髄核と神経根の関係に依存し.突出が神経根の前にある場合.体幹は通常患側に曲がる。 腰部の筋肉の緊張により.腰椎の生理的な前方への凸は消失する。 脊柱の前屈や後方への伸展動作が制限され.前屈や後方への伸展時に下肢の片側への放散痛が生じることがある。 側屈制限は片側のみであることが多く.腰椎結核や腫瘍と区別できる。
【診察補助】
腰仙椎を正面と側面から撮影し.必要に応じて左右の斜視図を撮影する。 X線標識は腰椎椎間板ヘルニアの診断の根拠にはならないが.腰椎結核.変形性脊椎症.骨折.腫瘍.脊椎すべり症などの疾患の除外に用いることができる。 重症例や非典型例では.診断が困難な場合.診断と椎間板ヘルニアの位置を明確にするために.脊髄のヨード油画像.CTスキャン.磁気共鳴画像などの特別な検査を考慮することができる。 上記の検査で明らかな異常がない患者は.腰椎椎間板ヘルニアを完全に除外することはできない。
【鑑別診断】
（1）後方腰椎関節障害 隣接する椎骨の上下の関節突起が後方腰椎関節を構成し.神経が分布する滑膜関節である。 後方関節の上関節突起と下関節突起の関係に異常があると.急性期には滑膜挿入による疼痛が生じ.慢性期には後方関節の外傷性関節炎が生じ.腰痛を生じる。 この痛みは.ほとんどが棘突起の1.5cm近傍に生じ.同側の臀部や大腿後面への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同されやすい。 この疾患の放散痛は通常膝関節を超えず.知覚.筋力低下.反射消失などの神経根障害の徴候を伴わない。 鑑別が困難な場合は.病変部の小関節突出部付近に2％プロカイン5mlを注射し.症状が消失すれば腰椎椎間板ヘルニアを除外できる。 サイクリングは無症状の場合もある。 不定愁訴が多く.身体徴候がほとんどない患者も重要な特徴である。 橈骨神経損傷の症状を示す患者も少数ながら存在する。 重度の中枢性狭窄では失禁が起こることがあり.脊髄ヨード油画像やCTスキャンなどの特殊検査でさらに診断を確定することができる。
（C）腰椎結核 初期の限局性腰椎結核は.隣接する神経根を刺激し.腰痛症や下肢の放散痛を引き起こすことがある。 腰椎結核は結核の全身反応を持っており.腰痛はより重く.椎体や椎弓根の破壊はX線フィルムで見ることができます。CTスキャンは.X線フィルムで見ることができない椎体の初期の限定された結核病巣においてユニークな役割を持っています。
(iv) 椎体転移：痛みは夜間に悪化し.患者は衰弱し.原発腫瘍を検出することができます。
(E) 脊索腫と馬尾神経鞘腫は慢性進行性疾患で.間欠的な改善や自己治癒現象はなく.しばしば尿失禁や便失禁を伴う。 脊髄造影.CT検査.MRI検査で診断できる。
【治療】
ほとんどの患者は手術以外の治療で軽快する。 手術が必要な患者はごく少数です。 非外科的治療で椎間板ヘルニアが引っ込み.断裂した環状線維症が治るかどうかについては.明確な結論を出すには十分な根拠がありません。 しかし.少なくとも神経根の無菌性炎症が治まり.癒着が緩み.圧迫が部分的または完全に解除されることで.症状が緩和または完全に消失することは可能です。 しかし.一部の重症例では.大きく突出した髄核のために神経の圧迫がひどく.早期の手術で神経の圧迫を解除する必要があります。
(I) 非外科的治療
非外科的治療には次のようなものがあります：
(1) まず.体重.筋力.椎間板への外的負荷による圧迫を和らげるため.排尿・排便を含め.急性期初期には完全に絶対寝たきりになり.ベッドから出ないようにする必要があり.椎間板ヘルニアの基本的な治療法です。 硬い板のベッドに横たわる必要があり.腰椎牽引.温熱.理学療法.鍼灸.マッサージなどの治療を伴うことができます。 急性期の患者は.一般的に3週間後にベッドで大幅に改善することができます。 この時.腰椎と背筋の運動を開始することを恥じるべきであり.腰回りの活動の保護の下で立ち上がることができます。 起き上がった後.腰背筋運動を強化し続け.羞恥心によって腰囲を解除する。 背筋を鍛えずにガードルを長時間使用すると.腰背筋が萎縮し.将来ガードルから抜け出せなくなります。
(2)骨盤牽引：牽引は椎間板の圧力をさらに下げることができ.特に初期の患者さんにはより効果的です。
（3）推拿（すいな）マッサージ：手技は優しく.暴力的であってはならない。
(4)薬物：脱水剤とホルモン剤の使用は.主に圧迫された神経根の水腫を鎮め.炎症反応を抑えます。 また.対症療法的な鎮痛薬を使用することもあります。
（B）手術療法
手術の適応：
①腰椎椎間板ヘルニアの病歴が半年以上あり.厳密な保存療法が無効.または保存療法が有効であるが.しばしば痛みが再発し.重くなる;
②腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる;
腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる;
腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる;
腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる。
③単一神経麻痺や馬尾神経圧迫麻痺.
④中高年の患者.長い病歴.仕事や生活に影響を与える.
⑤病歴は典型的ではありませんが.脊髄造影または硬膜外および椎骨静脈造影によって.明らかな充填欠陥を示し.圧迫の兆候がある.または椎間板造影によって.椎間板変性を示し.巨大な突出がある.
⑥椎間板突出や腰椎ヘルニアの他の原因。 腰部脊柱管狭窄症のその他の原因。
1.従来の腰椎椎間板摘出術
この手術方法は.広く認知され.広く使用され.信頼性の高い手術方法であり.現在も広く使用されています。 手術を通じて.突出した髄核組織を直接除去し.神経根管を拡大して圧迫を緩和し.治療目的を達成します。 手術は.皮膚の切開.仙骨棘筋の剥離.完全露出のための引き込み.靭帯flavumと椎体板の閉塞を含む。
①髄核除去を伴う椎弓全摘術は.髄核と棘突起の両方を除去し.十分な露出と完全な除圧を行います。
①片側の髄核を除去し.反対側の髄核と棘突起を温存する半椎弓切除術。
③開窓髄核摘出術。
2.限定的腰椎椎間板ヘルニア摘出術
従来の手術との違いは.椎間板の遊離部分とヘルニア部分のみを摘出し.椎間腔の中央部と外側部の髄核は摘出しないことです。 しかし.腰椎椎間板ヘルニア限定摘出手術は.かなりの議論の対象となっている。 ヘルニアになった髄核組織が.元の髄核ヘルニア部位に沿って再び突出するかどうか.また長期的にどのような影響があるかは疑問である。
3.腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲治療
①化学的髄核溶解術;
②経皮的穿刺核出術;
③経皮的レーザー椎間板摘出術;
④経皮的ファイバー内視鏡椎間板摘出術(MED);
⑤椎間板内人工椎間板;
⑥髄核高周波焼灼術(Nucleoplasty)。 核形成術）。