概要
肺塞栓症（PE）は、内因性または外因性の塞栓が肺動脈の主幹または分枝を閉塞し、肺循環の閉塞を引き起こすことによる臨床的および病態生理学的症候群である。 肺血栓塞栓症、脂肪塞栓症、羊水塞栓症、空気塞栓症、腫瘍塞栓症などがある。 中でも肺血栓塞栓症（PTE）は、肺動脈またはその分枝が静脈系または右心からの血栓によって閉塞することによって引き起こされる疾患で、肺循環障害と呼吸機能障害が主な臨床症状および病態生理学的特徴であり、通常PTEと呼ばれるPEの大部分を占める。
肺塞栓症を基盤としてさらに肺組織の壊死が生じた場合は、肺梗塞（pulmonary infarction）と呼ばれる。
原因
(i) 主な原因
肺塞栓で最も多いのは血栓であり、70～95％は深部静脈血栓が血液循環に伴って肺動脈およびその分枝に脱落したものである。 主な発生部位は主に下肢の深部静脈である。 その他の塞栓：例えば、脂肪塞栓症、空気塞栓症、羊水、骨髄、寄生虫、胎盤絨毛、転移性癌、細菌塞栓症、心臓冗長症などが原因となる。 静脈血栓症の条件は、血流の停滞、静脈血管壁の損傷、凝固亢進性である。
(危険因子
1.年齢因子
剖検データによると、PEは50～65歳で発症し、小児の有病率は約3％であるが、60歳以上の有病率は20％に達する。 小児のPE有病率は約3％で、60歳以上の小児の有病率は最大20％である。致死的なPEの90％は50歳以上で発生する。 20～39歳の女性における深部静脈血栓症の発症率は、同年齢の男性の10倍である。
2.活動性の低下
下肢の骨折、麻痺、重症心肺疾患、手術などによる長期間の不十分な安静や、健康な人の四肢の活動低下により、静脈血流の駆動力が低下し、血流が停滞してDVTが形成されます。
3.下肢静脈瘤と血栓性静脈炎
肺動脈造影と肺灌流スキャンによると、下肢深部静脈血栓症の51～71％の人がPEを合併している可能性があります。静脈瘤や深部静脈血栓性静脈炎患者は、さまざまな原因により、静脈内の圧力が急上昇したり、静脈血流が急に増加したりすると、塞栓が外れてPEが発生します。
4.心肺疾患
PE患者の25～50％は心肺疾患を有しており、特に心不全を伴う心房細動の患者が最も発症しやすい。
5.外傷
外傷患者の15％がPEを合併し、なかでも脛骨骨折、骨盤骨折、脊椎骨折はPEになりやすい。さらに、軟部組織損傷や広範囲の熱傷もPEを合併することがあり、これは損傷した組織から特定の物質が放出され、肺血管の内皮細胞に損傷を与えたり、凝固亢進状態になったりするためと考えられる。
6.腫瘍
膵臓癌、肺癌、大腸癌、胃癌、骨肉腫など多くの腫瘍がPEと合併する可能性がある。
7.妊娠と避妊薬
避妊薬を服用している女性における静脈血栓症の発症率は、避妊薬を服用していない女性の4～7倍です。 エストロゲンの静注によってもPEが誘発されることが報告されています。
8.その他の原因
肥満、特定の血液疾患、糖尿病、肺嚢胞症など。
症状
PEには特異的な臨床症状や徴候がないため、診断が難しく、見逃されやすい。
1.症状
PEの症状は特異性に乏しく、塞栓の大きさや数、塞栓の部位、心臓や肺、その他の臓器の基礎疾患の有無によって異なる。 ほとんどの患者は、呼吸困難、胸痛、失神、失神および/または喀血のためにPEを疑う。胸痛はPEの一般的な症状であり、そのほとんどは遠位PEによる胸膜刺激によって引き起こされる。 しかし、急性冠症候群（ACS）や大動脈瘤による胸痛とは区別する必要がある。 心不全や肺疾患の既往がある患者では、呼吸困難がPE唯一の症状であることもある。 肺梗塞を示唆する喀血は、肺梗塞後24時間以内に起こることが多く、鮮やかな赤色である。 失神は、まれではあるが、急性 PE の唯一または最初の症状であることがあり、全く無症状の場合もあるが、他の疾患の診断時や剖検時に偶然発見される。
2.身体的徴候
主な徴候は呼吸器系と循環器系で、特に呼吸数増加（20回/分以上）、心拍数増加（90回/分以上）、血圧低下、チアノーゼである。 低血圧とショックはまれだが重要である。
検査
1.動脈血ガス分析
動脈血ガス分析は非特異的で、低酸素血症、低カプニア血症、肺胞-動脈間酸素濃度勾配[P(A-a)O2]の上昇、呼吸性アルカローシスを示すことがあるが、患者の40%までは動脈血酸素飽和度が正常で、20%は肺胞-動脈間酸素濃度勾配が正常である。
2.血漿Dダイマー
急性血栓症では、凝固と線溶が同時に活性化されるため、血漿中のDダイマー濃度が上昇する。 したがって、血漿中Dダイマー測定の主な価値は、急性PEを除外することであり、PEの診断を確定することではない。
3.心電図
急性PEの心電図所見は非特異的である。 不完全または完全な右房枝ブロック。 軽症例では洞性頻脈のみを呈することがあり、患者の約40％にみられる。 心房性不整脈、特に心房細動もよくみられる。
4.心エコー
心エコー検査は、診断の示唆、予後の評価、他の心血管系疾患の除外に有用である。
5.胸部X線検査
PEが肺高血圧症や肺梗塞を引き起こした場合、X線フィルムは肺虚血の徴候を示すことがある。例えば、まばらで薄い肺テクスチャー、肺動脈分節の顕著な拡張や動脈瘤性拡張、右下肺動脈幹の拡大や切り捨て徴候を伴うもの、右室拡大の徴候などである。
6.CT肺動脈造影
CTは肺塞栓症の程度や形状、病変部位や範囲を視覚的に判断することができ、PEを診断するための重要な非侵襲的検査法であるが、肺動脈分節以下や遠隔の肺動脈血栓に対する感度は低い。 CT静脈造影と肺動脈造影を併用することで、PE診断の感度を高めることができる。 しかし、CT静脈造影は被曝線量を著しく増加させるため、若年女性には注意して使用すべきである。 DVT（深部静脈血栓症）患者では、圧迫静脈超音波検査（CUS）はCT静脈造影と同程度の診断価値があり、CT静脈造影の代わりに超音波検査を使用することが推奨される。
7.放射性核種による肺換気-灌流スキャン
典型的な徴候は、換気像と一致しない肺セグメントの分布における灌流障害であり、これはサブセグメントを超えるPEの診断において特に重要である。 しかし、肺の炎症、肺腫瘍、慢性閉塞性肺疾患など、肺血流障害や換気障害を引き起こす因子があれば、局所的な換気障害や血流障害を引き起こす可能性があるため、この検査だけでは誤診を引き起こす可能性がある。この検査は、胸部X線フィルム、CT肺動脈造影と組み合わせて、両下肢の静脈撮影と同時に行うことで、診断特異度と感度を大幅に向上させることができる。
8.磁気共鳴肺動脈造影(MRPA)
肺動脈の塞栓やPEによる低灌流域を直接描出する。 肺分節上部の肺内血栓の診断に高い感度と特異度を有し、ヨード造影剤にアレルギーのある人に適していると考えられている。
9.下肢深部静脈検査
PEとDVTはVTEの異なる臨床症状であり、PE患者の90％は下肢DVTに由来する塞栓を有し、PE患者の70％はDVTを合併している。PEとDVTの密接な関係、下肢静脈超音波検査の容易な操作性から、下肢静脈超音波検査はPE診断に一定の価値がある。 ルーチンの下肢静脈超音波検査に加えて、疑われる患者にはCUSが推奨され、静脈が圧迫されないか、静脈内腔に血流信号がないことがDVTの特異的徴候である。
診断
PEは臨床症状において非特異的であるだけでなく、胸部X線写真、心電図、血液ガス分析、心エコーなどのルーチン検査においても特異性に欠ける。 多列スパイラルCT、放射性核種肺換気灌流スキャン、肺動脈造影はしばしば診断を明確にすることができるが、費用が高い。 中国の実情を考慮し、急性PEが疑われる患者には、まず臨床的可能性を評価し、次に初期リスク層別化を行い、確定診断のために段階的に検査手段を選択する「3ステップ」戦略を採用することを推奨する。
1.臨床的可能性の評価
過去の病歴、心拍数、その他の症状から患者の臨床的可能性を評価し、PEの可能性を評価する。
2.初期リスク層別化
PEによる早期死亡のリスクを評価するために、急性PEの重症度を初期リスク層別化する。 患者は、現在の臨床状態に基づいて高リスクPEと非高リスクPEに分類することができ、この層別化は診断と治療戦略にとって重要であり、診断と治療の次のステップを決定する。
(1)ショックや低血圧を伴うPEが疑われる場合は、いつ生命を脅かすかわからない高リスクPEが疑われ、確定診断にはCT肺動脈造影が第一選択となる。 患者や病院がCT肺動脈造影を実施できない場合は、急性肺高血圧や右室機能障害の証拠を見つけるために、ベッドサイドでの心エコー検査が望ましい。
(2)ショックや低血圧を伴わないPE疑いは、非ハイリスクPEであり、まず臨床的可能性を評価し、次の診断方針を決定する。
鑑別診断
肺塞栓症や肺梗塞と鑑別すべき疾患としては、急性心筋梗塞、冠動脈不全、肺炎、胸膜炎、肺無気肺、喘息、陥凹性動脈瘤、原発性肺高血圧症、ジストニアなどがある。
治療
高リスクのPE患者では、診断が確定したら速やかに再灌流療法を開始する。
非高リスク患者は、臨床症状に基づいて中リスク患者と低リスク患者に分類される。 心筋傷害のバイオマーカーであるトロポニンの上昇を伴う心エコーやCTアンギオグラフィで右室機能障害が確認された患者は、中リスクから高リスクと考えられ、これらの患者は血行動態の異常を早期に発見し、発生と同時に改善再灌流療法を開始するために注意深く監視されるべきである。 右室機能および/または心臓マーカーが正常な患者は、低リスクから中リスクである。
1.血行動態と呼吸補助
急性右心不全とその結果としての心拍出量不足は、PE患者の主な死因である。 したがって、右心不全を合併したPE患者に対する支持療法は極めて重要である。 心指数が低く血圧が正常なPE患者では、中等度の輸液ショック（500mL）を行うことで、心拍出量を増加させることができる。
薬理学的、外科的、または介入的再灌流療法とともに、しばしば昇圧剤が必要となる。 例えば、ノルエピネフリンなどであるが、低血圧患者に限定すべきである。 ドブタミンおよび/またはドブタミンは、心指数が低く血圧が正常なPE患者に有益であるが、規模を調節すべきである。 エピネフリンは、ノルエピネフリンとドブタミンの利点を体循環の血管拡張作用なしに組み合わせたもので、ショックを伴うPE患者に有益である。
血管拡張薬は肺動脈圧と肺血管抵抗を低下させるが、これらの薬剤は肺血管特異性に欠け、体循環を介した投与後に体循環の血圧をさらに低下させる可能性があり、慎重に使用すべきである。
PE患者ではしばしば中等度の低酸素血症や低カプニアがみられる。 通常、酸素投与後に回復するので、機械的換気を行うべきである。
2.抗凝固療法
早期の死亡やVTE（静脈血栓塞栓症）の再発を予防するために、急性PE患者には抗凝固療法が推奨される。
(1) 非経口抗凝固薬 臨床的にPEの可能性が高いか中等度の患者には、診断結果を待つ間、非経口抗凝固薬を投与すべきである。 非経口抗凝固薬であるノルマルヘパリン、低分子量ヘパリン、スルファドキシン・ヘパリンナトリウムはいずれも即効性の抗凝固作用を有するが、患者の臨床症状に応じて使用すべきである。
(2) 経口抗凝固薬 経口抗凝固薬は、急性PE患者にはできるだけ早期に、できれば非経口抗凝固薬と同日に投与すべきである。 一般的に使用される経口抗凝固薬は、ワルファリン、ニトロベンジルアセトンクマリン、フェニルプロピルクマリン、フェニンジオンなどである。
3.血栓溶解療法
(1) 一般的に使用される薬剤 当院で一般的に使用される血栓溶解薬はウロキナーゼ（UK）と遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化薬アルテプラーゼ（rt-PA）である。
(2)禁忌 ①絶対禁忌 出血性脳卒中、6ヵ月以内の虚血性脳卒中、中枢神経系損傷または腫瘍、過去3週間以内の大きな外傷、手術または頭部外傷。 相対的禁忌 6ヵ月以内の一過性脳虚血発作、経口抗凝固薬投与、妊娠中または出産後1週間以内、最近の心肺蘇生。
(3)血栓溶解療法のタイムウィンドウ 急性PE発症後48時間以内に血栓溶解療法を開始すれば最大限の効果が得られるが、6～14日以内に症候性の急性PEを発症した患者には血栓溶解療法が有用である。
4.外科的血栓除去術
5.経皮的カテーテル治療
インターベンション治療は、肺動脈およびその主枝の血栓を除去し、右室機能の回復を促進し、症状および生存率を改善することができる。
6.静脈フィルター
PE患者に対するルーチンの下大静脈フィルター留置は推奨されない(III, A)。 静脈フィルター留置は、抗凝固薬に対する絶対的禁忌があり、十分に強力な抗凝固療法を受けた後に再発したPE患者の選択肢である（IIa, C）。
7.早期退院と在宅治療
有害事象のリスクが低い急性PE患者は早期に退院し、院外での治療が可能である。