現在.腰椎椎間板ヘルニアに対する国内外の治療法（保存療法.手術療法とも）は.単なる症状の緩和であり.治療法ではありません。 椎間板ヘルニアの病態を中断したり.腰椎を正常な状態に戻すものではありません。 術後も姿勢に気をつけたり.腰の筋肉の機能訓練をしたりする必要があります。 腰椎手術の成功には.適切な症例選択が重要です。 椎間板ヘルニアの異なる病態変化に対して.適切な手術方法を採用する必要があります。 腰椎椎間板ヘルニアで神経症状の悪化がなく.馬尾症候群がない場合.次の治療法のうちどれが望ましいか？ A , 保存的治療 B , 手術的治療 I. 椎間板ヘルニアの病期分類の概要：
椎間板の変性過程に対する理解が進み.新しい材料と技術の開発により.近年.腰椎椎間板ヘルニアの診断と治療に多くの変化が見られるようになっています。
近年.腰椎椎間板ヘルニアの診断と治療法は変化しています。 現在.腰椎椎間板の変性は3つの時期に分けられる：
機能不全。
不安定期。
再安定期。
この3つの時期は連続的であり.変性はセグメントごとに異なる。 あるセグメントは機能不全期にあり.隣のセグメントは再安定期に入った.というのが腰椎椎間板変性の病期分類であり.特徴です。
2.腰椎椎間板ヘルニアの診断の進歩：
1.腰椎椎間板ヘルニアの画像診断の進歩：
動的X線写真（過伸展.過屈曲）によりセグメントの不安定性を判断でき.CTは価格の優位から広く使用されており.MRIは表示範囲が広く.神経構造が明確で最も適した方法である。 一般的な脊髄造影法は.磁気脊髄造影法（MRM）にほぼ置き換えられている。 Dynamic open MRIは脊椎の運動（屈曲.伸展.側屈.回旋）時の椎間板の変化を反映することができ.特定の症例には有用である。 麻酔薬や造影剤の様々な腰部注射は.診断のつかない腰痛の診断に有効であり.変性が広範囲で局所の特定が困難な症例に有用である。 例えば.椎間板造影は.椎間板性腰痛の診断を確定させることができる。 MRIによる強調画像は.術後の瘢痕組織と再発した椎間板を区別するために用いることができる。 徴候や症状が画像上のセグメントと一致しない場合.神経根の変形や外側または極外側の椎間板ヘルニアの可能性に注意を払う必要がある。
2.腰椎椎間板ヘルニアの心理検査：
欧米の医師は.病歴.身体検査.画像検査に加えて.腰椎疾患の治療前.特に固定術前の患者の心理社会的要因の検査をより重要視しています。
手術前の心理検査としては.MMPI（Minnesota Multiphasic Personality Inventory）やDRAMが一般的で.患者の症状が体性か心因性かを推定し.治療失敗の可能性を推測するものである。 ヒステリー（hysteria）やうつ病（hypochondriasis）などのMMPIスコアが75点以上の場合.治療（保存療法と外科療法）の満足な結果を得られる患者は16％に過ぎない。
III.腰椎椎間板ヘルニアの治療の進歩：
(a) 腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療：
単純なベッドレストから複雑なトラクションまで.保存治療の方法は多様であり続けている。 椎間板疾患の自然経過は.悪化と寛解を交互に繰り返すのが特徴で.治療方法とは関係なく.最終的には大多数の患者さんが改善されるので.結果は「まちまち」なのです。 症状のある患者さんの大半は保存的治療で満足されています。 手術の効果は一般に術後1年目に最も顕著であるが.経過観察が長くなると手術と保存的治療の効果の差は小さくなっていく。 馬尾症候群の患者を除いて.神経症状の悪化が進行していない患者には.保存療法が依然として選択される治療法である。 手術を決断した患者さんでも.神経機能を改善するチャンスをもう一度与えるために.6～12週間の保存療法を行うことが望ましいとされています。 保存的治療がうまくいかない場合は.手術を検討する必要があります。 以前は.保存的治療が6ヶ月以上有効でない場合に手術が推奨されていましたが.現在は6週間や3ヶ月に短縮される傾向にあります。 手術する側とされる側の双方にとって重要なことは.いかなる治療（保存療法.手術療法とも）も症状の緩和に過ぎず.治療ではないということを認識することである。 椎間板ヘルニアの病的なプロセスを中断するものでもなければ.腰椎を正常に戻すものでもないのです。 手術後も姿勢に気をつけたり.腰の筋肉を鍛えたりする必要があります。 腰椎手術の成功には.適切な症例選択が重要です。 椎間板ヘルニアの異なる病態変化に対して.適切な手術方法を採用する必要があります。
(b) 腰椎椎間板ヘルニアの外科治療：
腰椎椎間板ヘルニアの外科治療.特に伝統的な古典的手術は.もう70年近く行われており.中国では半世紀以上前から行われており.今では市.県.工場.鉱山.郷の病院まで広がっている。
1.腰椎椎間板ヘルニアの伝統的な手術：
伝統的な古典的な手術には.開窓法.半椎間板切除術.全椎間板切除術が含まれます。 この3つの手術は.10年以上の長期にわたる複数の経過観察が報告されており.それぞれ約85％.75％.45％と優れた成績を収めており.整形外科学会ではその理解でコンセンサスが得られています。 open-window法は.侵襲が少なく.構造的損傷が少なく.長期成績が良好で.合併症率は約4％であることから.最も広く用いられています。 開腹手術は片側症状のシングルギャップ椎間板ヘルニアに適しており.ヘミラミネクトミーは片側症状の隣接ダブルギャップ椎間板ヘルニアに適しています。 両側の症状のある椎間板ヘルニアに対しては.画像変化に応じて.大きなヘルニアのある側に開腹または両側開胸による髄核除去術を行うことができる。 中央部の巨大な硬膜内椎間板ヘルニアを除き.椎弓全摘術は避けるべきでしょう。 大部分の症例では.中心部のヘルニアは開腹手術で治療可能です。 術前にヘルニア腔が明らかに不安定であった場合や.術中に関節隆起部を切除しすぎた場合を除き.髄核除去後の予防的椎体間固定術は必要ない。 手術中は.十分な減圧に基づく最大限の脊椎安定性を維持するよう注意する必要があり.これは長期的に良好な転帰を得るために不可欠である。 軟性腰椎椎間板ヘルニアで外側伏在窩狭窄を有する患者の30％近くは.追加で椎間板形成術を行う必要があります。
2.腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲手術：
従来の開腹手術では.広範囲の筋肉外傷とそれに伴う筋肉の萎縮や筋力の低下が.術後の腰痛の主な原因であると考えられています。 低侵襲脊椎手術（MISS）と低侵襲脊椎手術（LISS）の概念と技術の発展に伴い.新しい形の椎間板切除術が登場しています。 北米では.従来の椎間板切除術に代わって.微小腰椎椎間板切除術が主流となっています。 切開は約3cmで.良好な照明とレトラクター.正確な術中ポジショニング（イメージインテンシファイア）を必要とし.しばしば拡大鏡を使用する。 効果は従来の手術と同様で.外傷が少なく.術後の痛みが少ない.入院期間が短いなどの利点があり.海外の部隊では入院せずに日常的に行われているところもある。 国内外の多くの施設で様々な低侵襲手術が行われており.骨髄溶解術.椎間板内電気温熱療法（IDET）.経皮的腰椎椎間板切除術（PLD）.自動経皮的腰椎椎間板ヘルニア摘出術.経皮的レーザー椎間板切除術などがあります。 除去術.経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD）.後側方経皮内視鏡的レーザー椎間板切除術.関節鏡下マイクロ椎間板切除術.マイクロ内視鏡下椎間板切除術（MED）などがあります。 椎間板内電気治療（IDET）。 MochiaとArimeは.低侵襲手術の一般的な適応として.40歳以下.後縦靭帯の背側まで髄核が遊離していない.画像上変性性脊椎狭窄がない.神経学的変性がないことを挙げている。 骨髄溶解は1960年代に登場したが.横紋筋炎や重度のア レルギー反応などの合併症のため.現在ではほとんどの整形外科医に よって放棄された。 中国やヨーロッパでは.一部の放射線科医や脳神経外科医がまだ使用している。 また.コラゲナーゼの効果を高めるために.CTガイド下で椎間板ヘルニア内やヘルニア表面にコラゲナーゼを注入することを試みる医師もいる。
近年では.従来の開腹手術にマイクロサージャリー技術と最新の内視鏡技術を組み合わせたMEDが登場し.モニター上で深部構造を鮮明に映し出し.椎間板を直接可視化して減圧することができるようになりました。 MEDを用いて.骨化した椎間板.遊離した椎間板.骨増殖のある外側伏在窩の後壁.椎体板全体を切除しようとする部隊もあります。 しかし.この方法は開腹手術の経験とマイクロサージャリーの技術の両方を必要とし.難易度も費用も高く.効果の面でも小切開による椎間板切除術と比較して大きな利点はない。 低侵襲手術の合併症は.少なくとも術者の主要なセグメントでは.比較的わずかに高い。
3.腰椎椎間板ヘルニアに対する椎間固定術：
椎間固定術自体の強度と直径に依存し.患部の椎間腔の高さを効果的に回復・維持し.椎間孔の大きさを回復.神経根圧迫を取り除き.術後すぐに安定性を与え.固定を容易にします。 しかし.固定術の代償として椎間運動が失われるため.脊髄機能が犠牲になり.隣接するセグメントの椎間板変性が促進される可能性があります。 したがって.椎間板固定術は.重度の椎間板変性.腰椎不安定性の合併.腰椎椎間板切除術を繰り返しても再発する少数の患者さんにのみ有効な治療法です。
4.腰椎椎間板ヘルニアに対する置換術：
髄核除去術の術後良好率は70～85％で.髄核除去後に再手術を要する患者は3～14％である。
(1) 椎間腔の狭小化.線維輪の緩和.腰椎椎間関節の不安定化（全運動方向で100～150％の硬さの低下）が髄核除去の二次的に起こり.変性すべり症を引き起こし腰痛の原因となることがある。
(2)椎間が狭くなることで椎間孔の高さが小さくなり.神経根を圧迫して神経原性症状が出る可能性があります。
(3)椎体にかかる局所応力の増加や椎体後縁の骨棘により.脊柱管狭窄症の再発や腰痛の発生が懸念されます。 髄核摘出の長期成績はまだ満足できるものではないため.人工髄核置換術.人工椎間板置換術.同種椎間板移植術などの術式が登場している。 これらの治療法は1980年代にヨーロッパで生まれ.1990年代半ばから後半にかけて北米で広く行われるようになり.中国でもすでに数台がこれらの治療法を行っています。 同種椎間板移植は.手術の外傷性やドナーの供給元が限定されるため.ほとんどがケースバイケースで報告されています。
(1) 人工歯髄核（PDN）：
高分子ポリエチレンジャケットとその中の半可動性ハイドロゲル（ポリアクリロニトリル-ポリアクリルアミドコポリマー）からなり.完全膨張時に自重の80%に相当する水を吸収でき.負荷により容積が変化する。 術式は開胸椎間板切除術と同様です。 より完全な線維輪構造を作り.より厳密に髄核を除去して上下の終板を保護し.その後に人工髄核を移植する手術が必要です。 主に椎間板性疼痛に適応され.腰椎椎間板ヘルニアも厳密な適応となるかどうか.国内外で激しい議論が続いている。術後合併症は30％と高く.最も深刻なのは人工髄核の変位であると言われている。
(2) 人工椎間板置換術：
人工椎間板置換術（ADR）は.ここ2年ほど話題になっている方法です。
ADRは.膝や股関節の人工関節置換術と原理は似ていますが.椎間板の生体力学的特性がより複雑であることが特徴です。
国内ではいくつかのブランドが販売されていますが.その中でも最も広く使用され.長い歴史を持つのがSBシャリテIIIという人工腰椎椎間板です。 SBシャリテIIIは.中央にポリマーポリエチレン製のスライド核.上下に金属板が配置された人工腰椎椎間板です。 手術方法は.前方または前外側から行います。 手術の翌日から床まで下げることができ.6週間装着します。 HochschdulerはADRの適応を次のように考えている：
(1)症状のある椎間板破裂。
(2)症状のある椎間板変性。
(3)脊椎固定術による隣接部位の不安定性。
禁忌は以下の通りです：
(1)手術した部位の脊椎変形。
(2)重度の骨粗鬆症。
(3) 腰椎分離症がII度以上である。
(4)骨性脊柱管狭窄症。
(5)手術痕の癒着による腰痛。
術中合併症は大血管損傷.術後は人工関節の変位や椎体への巻き込み.逆行性排出などです。 ADRが失敗した場合.前方再手術が困難なため.通常は後方固定と固定が必要となる。ADRの欠点は.手術の外傷性が高く合併症が多いこと.まだ比較的正常な線維輪と髄核組織を広範囲に切除しなければならず.局所がさらに不安定になること.ADR手術は椎骨空間を適切に支え.椎骨空間の高さと椎間孔の容量は回復するが滑膜関節の関節空間が異常に大きくなり脊椎3関節の関節が大きくなること.である。 既存の人工関節は5～10年を想定して設計されていますが.人工関節の摩耗や老化が早く.1～2年後には人工椎間板の可動性が著しく低下し.まだ本来の設計要件を満たしていないのが現状です。 椎間板変性症の治療の理想的なアプローチは.人間の椎間板の構造と生理機能をできる限り模倣し.脊椎関節の機能を回復させ.隣接するセグメントの応力分布を正常に保つことであるはずです。 椎間板を完全に除去し再構築することは.現在の材料科学とバイオメカニクスにとってまだ困難な課題である。 人工髄核や人工椎間板置換術は.デザイン的には斬新であるが.世界的には数千例しかなく.多数の症例が認定されておらず.長期の経過観察が必要であり.治療費も高く.成熟にはほど遠い状況である。 これらの手術は原理的には一定の進歩を遂げていますが.腰椎変性を終わらせる.あるいは遅らせることができるかというと.そうとは言い切れないのが現状です。 置換術の最大の問題点は.
一般に.変性した椎間板では髄核や線維輪の一部しか変性しないのに対し.置換術では椎間板や髄核の全部を切除しなければならないことである。
また.腰椎には強い代償能と修復能があり.髄核を摘出すると椎間高が失われるが.治癒過程で局所組織が新たな安定関係を構築し.正常な生理機能を維持することができる.②患者の臨床症状と画像検査の異常所見は明確に対応しておらず.手術による椎間高減少が必ずしも腰や脚の痛みをもたらすとは限らない.という反論があるのも事実である。 腰痛や下肢痛.脊椎の局所的な構造的不安定性を必ずしももたらさないこと.（3）置換手術のリスク・ベネフィット比や費用対効果（コスト・ベネフィット）比を考慮する必要があること.などです。
5.細胞・遺伝子治療：
細胞・遺伝子レベルの治療は.21世紀の脊椎疾患治療の新しい方向性となる可能性を秘めている。
また.腰椎の退行性変化を決定する遺伝子を探索する学者もいます。
最後に.腰椎椎間板ヘルニアの手術療法は数多くあり.いずれも手術の適応を厳密に管理した上で.ある程度の.あるいは有望な結果を得ている。 しかし.これらの新しい技術は.中国では比較的短期間しか使用されておらず.1年程度のものもあれば.10年未満のものも多くあります。 治療法の正確な評価は.評価基準の厳密さ.客観性.科学性に加え.長期間の追跡調査結果に基づいて行われるべきものである。 中国では.腰痛を治療できる条件を備えた施設に限定し.異なる治療法の結果を有効性と合併症の観点から比較する試みが必要です。 現時点では.これらの新しい技術の臨床応用を中国で急速に推進することは適切ではないと思われます。