副交感神経の概要
副交感神経は純粋な運動神経であり、脳神経と脊髄神経根の2つに分けられ、それぞれ延髄と上部頸髄から発生する。 延髄は小さく、髄核の下部から発生し、迷走神経下の神経線維は4～5本の根となって延髄から側方に出て、頸静脈孔に出ると脊髄根と合流する。 頸静脈孔を通って頭蓋骨を出た後、脊髄部分から分離して迷走神経に合流し、咽頭筋および迷走神経喉頭再入枝を支配し、軟口蓋および固有喉頭筋系に供給する。
病因
1.末梢損傷
(1)医原性損傷 ほとんどの場合、頸部手術により副交感神経の頭蓋外区間が損傷され、その中で最も多い損傷は後頸三角部のリンパ節の生検または摘出によるもので、発生率は3～6％である。 頸部腫瘍切除手術や頸動脈手術の際に損傷するものもある。
(2)頭蓋底骨折 頭蓋大脳外傷による頭蓋底骨折の場合、後頭顆と頸孔を通る骨折線が頸孔切片や副交感神経の頭蓋内切片の挫滅や脱出を起こすことがある。
(3)頭蓋底の銃創は副交感神経を直接損傷することがある。
(4) 頚部リンパ節結核、頚部悪性腫瘍などの腫瘍の浸潤や圧迫は、副交感神経の頭蓋外損傷の原因となる。
(5)その他、頭蓋頸部接合部奇形、頭蓋底クモ膜炎、頸静脈炎、多発性脳炎などが副交感神経の末梢障害を起こすことがある。
2.核損傷
核の急性損傷は延髄出血や梗塞、炎症でよくみられる。 慢性損傷は、延髄や脊髄の空洞症、脳幹腫瘍、高位頸髄内腫瘍などに多い。
症状
1本の副交感神経の脊髄枝に孤立性損傷、またはその脊髄核に損傷があると、同側の胸鎖乳突筋と僧帽筋が萎縮して麻痺する。 対側の胸鎖乳突筋が優位なため、平静時には顎が患側に向くが、力を入れると反対側に向く力がなく、患側の肩が下垂して肩をすくめることができず、肩甲骨の位置が偏り、それに支配される筋の萎縮がみられる。 肩甲骨の変位のために腕神経叢神経が慢性的に引っ張られ、患側の上肢の挙上や外転が制限されます。 進行すると、瘢痕の刺激により痙性拘縮（斜視）の変形が生じることがある。 両側性の損傷では、頭頸部の傾きや前屈が弱くなる。 頭蓋底骨折や銃創による傍神経損傷、頸孔領域の病変、後頭孔領域の病変、大脳橋小脳角の巨大な病変、頭蓋底の広範な病変、脳神経後群などの脳神経の損傷に伴って髄核麻痺がみられることが多い。 脳幹核麻痺では、脳神経の障害は多群性で両側性であることが多い。
検査
1.神経画像検査
頭蓋底腫瘍や脳幹病変による副悪性腫瘍性神経障害が疑われる場合は、CTやMRIなどの画像検査により原疾患の診断が可能である。
2.筋電図検査
僧帽筋や胸鎖乳突筋の挿入電位が明らかに延長しているか、誘発電気反応がなければ、副交感神経損傷と診断できる。
診断
1.体位診断
(1) 副交感神経脊髄枝頸部損傷の診断：患側の肩の不快感、脱力感、疼痛、肩をすくめることが困難、肩を90°以下に持ち上げることが困難、肩のたるみ、引っ張り感、僧帽筋の萎縮、頸部手術後の他の筋の筋力と感覚は正常。 筋電図では僧帽筋と胸鎖乳突筋の機能に異常が認められる。
(2)副交感神経の頭蓋顔面領域と脳幹核損傷の診断 頭蓋顔面骨折、頭蓋顔面腫瘍などの病変による副交感神経損傷は極めてまれで、片側の脳神経の後群が同時に侵され、病変の部位や性質によって、他の脳神経損傷の徴候を併発することがあり、脳幹病変による副交感神経損傷は同時に髄膜麻痺として現れることが多い。原疾患の診断にはCTやMRIなどの画像検査が有用である。 CTやMRIなどの画像検査は原疾患の診断に役立つ。
2.複合障害の診断
診断にあたっては、副交感神経の単純損傷か、他の脳神経の複合損傷かを明らかにする必要がある。 後大脳神経や他の脳神経の損傷と併発した場合は、以下のような症状が現れる：
(1) Avellis症候群：迷走神経と副交感神経内側枝の損傷。
(2）ジャクソン症候群：迷走神経、副交感神経、舌下神経の損傷。
(3）Schmidt症候群：迷走神経と副交感神経の障害。
(4) Collet-Sicard症候群 舌咽神経、迷走神経、副交感神経、舌下神経の麻痺。
(5) 頚静脈孔症候群（Vernet症候群） 舌咽神経、迷走神経、副交感神経の麻痺。
(6) その他：先小脳角症候群、後頭孔症候群、側頭蓋底症候群（Garcin症候群またはGuillain-Garcin症候群、完全または不完全）。
3.病因診断
副交感神経損傷の原因を検索する。
治療
1.頚椎手術による副交感神経脊髄損傷の治療
(1)手術の時期 多くの学者は副交感神経損傷後、1～2ヶ月は経過観察と保存的治療を行い、神経機能の回復の兆候があれば保存的治療を行い、回復の兆候がなければ手術的治療を行うべきであると考えている。 また、手術による副交感神経損傷は、ほとんどが切断や結紮による損傷であり、保存的に経過観察すべきではなく、診断が確定したらできるだけ早期に手術で治療すべきであると考える学者もいる。
(2)手術方法 患者を平臥位にし、頭を健側に向け、肩を少し挙上する。 硬膜外麻酔を行う。 手術部位を中心に胸鎖乳突筋と僧帽筋の間を8～10cmの長さで斜めに切開し、皮膚と頚広筋を切開し、頚皮神経を傷つけないように注意しながら胸鎖乳突筋の後縁から片側を分離し、僧帽筋の前縁に沿って反対側を分離する。 副交感神経は頚部後三角形にあり、胸鎖乳突筋後縁の中点を通り、肩甲挙筋の表面に沿って斜め下方に走行し、頚部後三角形を横切り僧帽筋前縁に至り、同筋に入る。
(3)手術効果 副交感神経は純粋な運動神経であり、頸部後三角形の損傷部位は終末に近いため、手術による開放術や吻合術を行うと、治療効果のほとんどがより満足のいくものとなり、回復も早い。 進行した副交感神経損傷であっても、積極的に手術を行うべきである。 手術成績に影響する主な因子は、神経損傷の重症度と損傷後の手術時期である。 部分的な神経損傷に対する手術は完全な神経損傷に対する手術よりも良好であり、損傷後数ヶ月以内の手術は良好であるが、1年以上の手術は不良である。
2.その他の原因による副交感神経損傷の治療法
頭蓋底骨折による副交感神経損傷に対する治療の多くは、神経栄養薬や血管拡張薬を主な保存的治療とし、理学療法や鍼灸治療を併用する。 腫瘍や後頭孔奇形など頭蓋底の病変による副交感神経の損傷に対しては、まず原疾患を積極的に治療し、手術顕微鏡下で当該神経を注意深く同定し、解剖学的・機能的側面から神経をできるだけ温存し、神経を過度に引っ張ったり、血液を供給する神経動脈を傷つけたりして神経の損傷をさらに悪化させるような手術損傷や手荒な手術を避ける必要がある。 術後は神経栄養剤や血管拡張剤を投与し、神経機能の回復を促す必要がある。
予後
さまざまな原因による副神経損傷では、その原因を取り除き、剥離した神経を再建することができれば、副神経機能をある程度回復させることができる。 特に、脊髄に発生する副交感神経の再建は大きな意味を持つ。